咳嗽的診斷與治療指南(201 5)

2020.09.02 321
中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組
咳嗽是呼吸??崎T診和社區門診患者最常見的 癥狀,在國內??崎T診中,慢性咳嗽患者約占三分之 一以上??人圆∫驈碗s且涉及面廣,特別是胸部影 像學檢查無明顯異常的慢陛咳嗽,因診斷不明確,很 多患者常反復進行各種檢查,或者長期大量使用抗 菌藥物和鎮咳藥物,收效甚微并產生諸多不良反應, 對患者的工作、學習和生活質量造成嚴重影響,同時 也帶來了嚴重的經濟負擔¨剖。
為了進一步規范我國急、慢性咳嗽的診斷和治 療,指導咳嗽的臨床和基礎研究,中華醫學會呼吸病 學分會哮喘學組組織相關專家,于2005年制定了中 國“咳嗽的診斷和治療指南(草案)”¨o并于2009年 進行了修訂一J。我國咳嗽指南的制定主要根據國 內咳嗽研究結果和臨床實踐,同時參考了美國胸科 醫師協會(ACCP)、歐洲呼吸協會(ERS)以及日本、 澳大利亞等國家發布的咳嗽指南舊。1。|,在結構和內 容上具有鮮明的中國特色。指南制定以來,對臨床 實踐起到了良好的指導作用,顯著提高了國內的咳 嗽診治水平。近年來,國內外對咳嗽發病機制、病因 分布、診斷與治療研究取得了許多新的進展,為進一 步完善指南,及時反映國內外相關研究結果,中華醫 學會呼吸病學分會哮喘學組于2014年啟動了2009 年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。為適 應指南發展的要求,本次指南修訂首次采用了循證 醫學方法,檢索了大量文獻,形成了眾多的推薦意 見。新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內 容:(1)指南制定方法和循證方法的介紹。(2)對原 有的章節進行了更新和擴展。(3)增加了咳嗽的 評估。(4)增加了咳嗽的中醫中藥治療。(5)增加 了兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則。 (6)增加了慢性咳嗽的少見病因。(7)介紹了不明 原因咳嗽(難治性咳嗽,咳嗽高敏綜合征)等相關 問題。
一、方法學介紹 
1.“指南”目標人群:咳嗽患者。 
2.“指南”目標用戶:任何等級醫院的呼吸???醫生、內科醫生、中醫科醫生、全科醫生、兒科醫生及 其他相關科室人員。 
3.“指南”工作組人員組成:由呼吸內科專家、 耳鼻咽喉頭頸外科專家、兒科專家、中醫科專家、消 化科專家、循證醫學專家、臨床流行病學專家以及相 關專業的研究生和醫學編輯共同組成。 
4.文獻檢索選用數據庫:(1)英文:Pubmed/ Medline,Embase和Cochrane Library;(2)中文:中國 生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網和中文 科技期刊全文數據庫。檢索時間截止至2015年6 月。針對每個具體臨床問題,首先分別由同一專題 的兩個工作小組獨立檢索文獻,根據納入和排除標 準進行文獻篩選;然后制定統一的文獻評價表格,由 呼吸病學專業的臨床醫生和研究生對文獻進行初 評,初評不能確定的文獻由指南工作組集中評價;最 后指南工作組再次集中,文獻逐篇進行復評。 
5.證據質量和推薦強度:本指南采用的證據質 量和推薦強度分級標準,主要是結合ACCP 2006年 “咳嗽診斷和管理循證實踐指南”所采用的分級標 準¨’“1和GRADE(grading of recommendations assessment,development and evaluation)方法¨“,具 體見表1。證據質量分為“高、中、低和極低”4個等 級,分別用A、B、c和D表示;將推薦意見分為“強推薦、弱推薦和沒有明確推薦意見”3個級別,分別 用1、2和3表示。
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證據群(evidence body)質量評價方法主要是根 據GRADE方法,隨機對照試驗開始被定為高質量 證據,觀察性研究被定為低質量證據,然后根據是否 存在研究缺陷、不一致性、間接性、不精確性和發表 偏倚5種降級因素,或是否存在效應量大、劑量反應 和所有合理的混雜偏倚增加對估計效應的把握度3 種升級因素,綜合評價后由關鍵結局對應的證據質 量來確定最后證據質量等級。如果納人證據是已發 表的系統評價/Meta分析,則其質量評價采用 AMSTAR量表進行評價,在11項條目中滿足9條者 確定為高質量的系統評價/Meta分析。
推薦方向和強度根據綜合證據質量、利弊平衡、 患者價值觀和意愿,以及資源花費來確定¨引。指南 制定小組召開多次全體共識會議,對每個具體問題 和干預措施進行了充分的討論。最后通過修改后的 德爾菲法和GRADE表格進行投票表決。投票需遵 守以下規則¨4I:第一,對持續存在分歧的部分,推薦 或反對某一干預措施至少需要獲得50%的參與者 認可,且持相反意見的參與者比例需低于20%,未 滿足此項標準將不產生推薦意見。第二,一個推薦 意見被列為強推薦而非弱推薦,則需要得到至少 70%的參與者認可。
6.利益關系與沖突的聲明:本指南制定過程 中,所有參與本指南專家研討會的專家、指南工作組 成員均已簽署書面聲明,與醫藥企業不存在指南相 關的利益沖突。
7.指南實施中的有利因素和不利因素估計: (1)有利因素:①隨著循證醫學的思想在中國呼吸 科醫生中的普及和深入,對高質量的循證指南的客 觀需求日益提高;②咳嗽是臨床上患者求診最常見 的癥狀,大量患者得不到有效診治,嚴重影響患者的 生活質量,并造成沉重的經濟負擔,咳嗽循證診治指 南有著很好的臨床應用需求;③前兩版咳嗽指南的 推廣應用為本次指南的實施奠定了良好基礎。(2) 不利因素:①鑒于不同層次的臨床醫生對指南的重 要性以及推薦意見理解的差異,全面推廣、宣傳和實 施本指南尚需時日;②有些單位尚未開展支氣管激 發試驗、誘導痰細胞學檢查、咳嗽頻率監測和24 h 食管pH值-多通道阻抗監測等檢查,這些條件的限 制可能會對本指南的推廣和應用造成一定的影響。
8.指南的更新:計劃每3~5年對指南進行 更新。
9.指南修訂專家組成員、秘書組成員及評議專 家成員:名單詳見文后。
10.指南設有專有名詞英文縮寫中英對照表以 便讀者閱讀,具體見表2。
二、咳嗽的定義、分類與發生機制
咳嗽是機體的防御性神經反射,有利于清除呼 吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽會對患 者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響??人酝?常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳 嗽。急性咳嗽<3周,亞急性咳嗽為3—8周,慢性 咳嗽>8周[6]??人园葱再|又可分為干咳與濕咳。 建議以每天痰量>10 m1作為濕咳的標準。不同類 型的咳嗽具有不同的病因分布特點。慢性咳嗽病因 較多,通常根據胸部x線檢查有無異??煞譃閮?類:一類為X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結 核、支氣管肺癌等;另一類為x線胸片無明顯異常, 以咳嗽為主要或唯一癥狀者,即通常所說的慢性咳 嗽,此類咳嗽為本指南討論的重點內容。國內慢性 咳嗽患者以30—40年齡段最多,男女比例接近, 而歐美地區以50—60年齡段最多¨引,且女性比例 明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切 相關‘16-19'。
非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完 成,咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳人神經、 咳嗽高級中樞、傳出神經及效應器(膈肌、喉、胸部 和腹肌群等)構成。刺激支配氣管、肺的C纖維以 及對機械、酸敏感的有髓機械受體(A6纖維),能夠 直接誘發咳嗽。此外,分布于上氣道、咽喉、食管的 迷走神經受到刺激亦可能導致咳嗽的發生【20 J???嗽受延髓咳嗽中樞控制,大腦皮層對此具有調節作 用??人愿呙舾行允锹钥人灾匾牟±砩頇C 制[21-23],其機制與瞬時受體電位(TRP)通路如 TRPVl以及TRPAl激活、氣道炎癥、神經通路及咳 嗽中樞的易化有關。
慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經、泌尿、肌肉 骨骼等多個系統的并發癥,如尿失禁、暈厥、失眠、焦 I蜇箜[2,29].
三、病史與實驗室檢查
通過仔細詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診 斷范圍,提供病因診斷線索,甚至得出初步診斷并進 行經驗性治療,或根據病史提供的線索選擇有關檢 查,從而能更快地明確病因診斷”0|。
1.詢問病史:詢問咳嗽的持續時間、時相、性 質、音色以及誘發或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等,了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業 或環境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物 史等對診斷具有重要價值"1(1D)。有特殊職業接 觸史應注意職業性咳嗽的可能??人钥砂闯掷m時間 分為急性、亞急性或慢性咳嗽,縮小診斷范圍¨1。 急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管.支氣管炎,亞 急性咳嗽最常見的病因為感染后咳嗽(postinfectious cough,PIC)??人园l生的時相亦有一定的診斷價 值,夜間咳嗽為主的患者應首先考慮咳嗽變異型哮 喘(cough variant ast}lma,CVA)的診斷‘3卜姐o(2B)。 干咳主要見于非感染性咳嗽,濕咳則以感染性咳嗽 多見,特別是痰量較多、咳膿性痰者,應首先考慮呼 吸道感染性疾病【,,321(2C)。慢性支氣管炎??劝?色黏液痰,并以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血 者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。有過敏 性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和支氣 管哮喘(哮喘)相關的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、 鼻后滴流感、咽后黏液附著感等,應首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)的 可能∞糾(2C)。伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥 狀或者餐后咳嗽加重應考慮胃食管反流性咳嗽 (gastroesophageal reflux—related cough,GERC)的診 斷阻圳(2C)。
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2.體格檢查:包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部 等,雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕噦音和爆裂音。肥 胖體形者應注意睡眠呼吸暫停(OSA)或胃食管反流 (GER)合并慢性咳嗽的可能。多數慢性咳嗽患者 無異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時,提示 哮喘。肺底聞及Velcro噦音,應考慮間質性肺疾 病。如聞及吸氣期哮鳴音,要警惕中心型肺癌或支 氣管結核。此外也應注意有無心界擴大、早搏、器質 性雜音等心臟體征。
3.相關輔助檢查:主要包括影像學檢查,誘導 痰細胞學檢查,肺功能檢查和氣道高反應性檢查, FeNO檢查,24 h食管pH值一多通道阻抗監測等。 (1)影像學檢查:建議將x線胸片作為慢性咳嗽的常規檢查(2D)。如發現明顯病變,根據病變特征選 擇相關檢查。X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳 嗽診斷流程進行檢查(見附件1)。X線胸片如有可 疑病變時,可進一步進行cT檢查。胸部cT檢查有 助于發現縱隔前后肺部病變、肺內小結節、氣管壁增 厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結腫大等,對 于一些胸部x線檢查不易發現的病變,一些少見的 慢性咳嗽病因如支氣管結石、復發性多軟骨炎、支氣 管異物等具有重要診斷價值(1 D)。高分辨率cT有 助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。 懷疑鼻竇炎時,首選鼻竇CT檢查Ⅲ1(2D)。應避免 短期內反復的X線檢查。(2)肺功能檢查:肺功能 檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管激發試驗,對 慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值,推薦作為常規 檢測項目舊"7 o(1B),支氣管激發陽性是診斷CVA 的重要標準。無條件行支氣管激發試驗的醫院也可 監測PEF變異率∞¨引(1B),PEF平均變異率>10% 則支持CVA的診斷。(3)誘導痰細胞學檢查:慢性 咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創檢查方 法,安全性和耐受性較好㈤4副(1C)。誘導痰嗜酸粒 細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎 (eosinophilic bronchitis,EB)的主要指標(1B),亦可 用于CVA的輔助診斷㈣1(1c)。誘導痰檢測有助 于指導ICS應用,使慢性咳嗽患者獲益H14列(1C)。 建議采用單一濃度的高滲鹽水進行超聲霧化,但應 盡量避免在48 h內對患者行多次誘導痰檢查Ⅲ鍘 (1C)。(方法見附件2)。(4)FeNO水平檢查:這是 近年來開展的一項無創氣道炎癥檢查技術,FeNO 增高(>32 ppb)提示嗜酸粒細胞性炎癥或激素敏感 性咳嗽可能性大。47。54|。但FeNO篩查慢性咳嗽相關 嗜酸粒細胞性炎癥敏感性不高,大約40%的嗜酸粒 細胞增高的患者FeNO水平正常㈣也’54。561(2C)。在特應質和確定變應原類型,有助于變應性疾病 (如過敏性鼻炎和變應性咳嗽)的診斷。約60%~ 70%的CVA和30%的EB患者存在特應質舊1'57J。 (6)24 h食管pH值一多通道阻抗監測:這是目前判 斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過動態 監測食管pH值的變化,獲得24 h食管pH值<4的 次數、最長反流時間、食管pH值<4占監測時間百 分比等6項參數,最后以DeMeester積分表示反流 程度。結合食管腔內阻抗可以識別弱酸或弱堿等非 酸性反流。檢查時實時記錄反流相關癥狀,以獲得 反流與咳嗽癥狀的相關概率(symptom association附件3)。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管 腔內阻抗監測(2C)。(7)支氣管鏡檢查:不作為慢 性咳嗽的常規檢查,但對于常規檢查未明確病因或 針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者, 支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導致的 咳嗽病因,如支氣管肺癌、異物、結核、復發性多軟骨 炎等H0’5¨¨(2c)。(8)其他檢查:外周血嗜酸粒細 胞增高提示變應性疾病,但多數CVA和EB患者的 外周血嗜酸粒細胞均在正常范圍內。外周血嗜酸粒 細胞顯著增高(>20%)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細 胞性肺炎。
四、咳嗽診斷原則與流程

急性咳嗽和亞急性咳嗽的診斷流程請參見第六 部分和第七部分。
慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則L s] (1D):(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統疾病 病史、職業和環境因素暴露史、吸煙史及用藥史。如 有職業和環境因素暴露史、吸煙史及用藥史,停止暴 露或用藥后咳嗽緩解則可明確診斷。(2)根據病史 選擇有關檢查,由簡單到復雜。EB、CVA是慢性咳 嗽的最常見病因,約占國內慢性咳嗽病因的 50%∞2|,因此建議將通氣功能檢查、支氣管激發試 驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢 查"舯一糾(2B)。建議將FeNO檢查作為誘導痰細胞 學檢查的補充手段HM引(2C)。24 h食管pH值一多 通道阻抗監測是診斷GERC的重要方法,但由于耗 時費力,成本較高,建議列為二線檢查(2D)。(3)先 考慮常見病,后考慮少見病。慢性咳嗽患者應首先 考慮UACS、CVA、EB、GERC、變應性咳嗽(atopic cough,AC)等常見病因的可能[37’62肛圳。支氣管鏡 檢查僅對一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價值。 (4)診斷和治療兩者應同步或順序進行。如檢查條 件不具備時,根據臨床特征進行診斷性治療,并根據 治療反應確定咳嗽病因舊0I,治療無效時再選擇有關 檢查(2C)。如有典型的鼻炎、鼻竇炎癥狀或鼻后滴 流癥狀、體征,可先按UACS進行治療。如有典型胃 食管反流相關癥狀或進食后咳嗽,則先按GERC進 行治療。(5)治療有效是明確病因診斷的前提。治 療部分有效但未完全緩解,應評估影響療效的因素 和是否存在其他慢性咳嗽的復合病因(2C),如 UACS合并GERC、CVA或EB,GERC合并EB或 CVA等。(6)治療無效時應評估是否診斷錯誤,治 療力度和時間是否足夠,有無影響治療療效的因素, 如職業或環境暴露因素(2C)。
慢性咳嗽病因診斷流程圖見附件1。
五、咳嗽的評估
咳嗽的評估主要包括視覺模擬評分、咳嗽癥狀 積分、生活質量測評、咳嗽頻率監測及咳嗽敏感性檢 測等,有助于病情評估及療效觀察[29’70|。
1.VAS評分系統具有兩個特點:由患者根據自 己的感受在標記0—10 cm的直線上劃記相應刻度 以表示咳嗽的程度,也可采用從0—100 mm標記。 與咳嗽癥狀積分相比,VAS的評分等級劃分更細, 有助于治療前后的縱向比較舊’70‘71]。
2.咳嗽癥狀積分:采用咳嗽癥狀積分表進行相 對量化的癥狀評分,用于咳嗽程度和療效的臨床評 定??人园Y狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部 分,但不同級別之間不容易區分‘29’70‘71|,具體見 表3。
3.咳嗽生活質量測評:針對咳嗽的專用量表主 要為慢性咳嗽影響問卷(CCIQ),包括咳嗽專用生活 質量問卷(CQLQ)、萊切斯特咳嗽問卷(LCQ),均表 現出良好的信度、效度及反應度,在系統評價咳嗽程 度和療效過程中逐漸顯示其重要作用[29’71割],推薦 采用中文版LCQ對咳嗽相關生活質量進行評估【_7¨ (1A)。
4.咳嗽頻率監測:咳嗽癥狀積分、VAS評分和 咳嗽生活質量測評仍為主觀評價工具??人灶l率監 測是對患者一定時間內發生的咳嗽頻次、強度及其 特征所進行的客觀記錄和分析,是客觀評估咳嗽病 情及療效觀察的理想方法舊2圳。受患者的主觀耐 受性影響,咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽 嚴重程度呈正比。國內尚無此類儀器,臨床應用 受限。
5.咳嗽敏感性檢查:可用于藥物的療效判斷和 咳嗽機制的研究,尚不是臨床常規檢測項目。通過 霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣溶膠顆 粒,刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽,并以激發咳 嗽I>2次或≥5次的吸人物濃度(C:和C,)作為咳 嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸人進行咳嗽激發試 驗(方法見附件4)。國內正常人辣椒素激發試驗C,參考值≥125 Ixmol/L舊引??人悦舾行栽龈呤锹?性咳嗽的重要特征,UACS、CVA、EB、AC及GERC 等均可能出現咳嗽敏感性增高,以GERC和AC更 為顯著舊引。另外,病毒感染后咳嗽(viral postinfectious cough,VPIC)的咳嗽敏感性也會明顯 升高舊1’85。。采用咳嗽激發試驗評估咳嗽敏感性的 安全性、耐受性和可重復性好,有助于識別咳嗽高敏 患者,可作為定量評估慢性咳嗽的客觀指標,但不能 取代主觀指標來評估咳嗽頻率和嚴重程度心1’85馴。 女性咳嗽敏感性較男性高m引]。
六、急性咳嗽的診斷與治療
急性咳嗽的診斷主要應注意區分是否伴有重癥 疾病。根據病史、體格檢查和選擇相關檢查進行鑒 別。急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的征象,如急 性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異 物吸入舊拋7。。急性咳嗽的常見病因主要有普通感 冒和急性氣管一支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支 氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急 性咳嗽。此外,環境因素或職業因素暴露越來越多 地成為急性咳嗽的原因。
(一)普通感冒
病毒感染是感冒的主要病因慚,蝴]。感冒診斷 主要依靠病史與體格檢查,通常不需要進行病毒培 養、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查 (1 D)慚'100 J。l臨床表現除咳嗽外,還伴有其他上呼 吸道相關癥狀,如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽 喉刺激感或不適,可伴發熱,全身癥狀少見m’98。103]。 普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。流行性感冒除 了咳嗽癥狀外,發熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表 現‘101刪]。
普通感冒以對癥治療為主。(1)抗生素應用無 法縮短感冒病程或減輕癥狀,且可能伴隨不良反應。 因此,感冒患者不推薦常規使用抗菌藥物慚,105椰] (1A)。(2)減充血劑:成人患者單劑應用減充血劑 能夠短時間緩解鼻塞癥狀,不良反應發生率低且程 度較輕。減充血劑與第一代抗組胺藥物聯合應用能 明顯緩解咳嗽癥狀【110。121(1A)。(3)抗組胺藥:單 用第一代抗組胺藥治療無明顯臨床獲益,不推薦單獨使用J13。161(1A)。第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯 那敏(2~4 mg/次,3融d)等聯合減充血劑能夠改 善成人及青少年的感冒相關打噴嚏、鼻塞等多種癥 狀,但應注意不良反應,兒童處方需謹慎(2A)。(4)解熱鎮痛藥類:解熱鎮痛藥主要針對普 通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等癥狀(1A)。 對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮痛藥 之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現而無發熱、 頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者,不建議使用非甾體 類抗炎藥物治療¨呱”7‘1231(1A)。(5)鎮咳藥物:咳 嗽劇烈者,必要時可使用中樞性或外周性鎮咳藥。 對于普通感冒所致的咳嗽患者,中樞性止咳藥物 (如右美沙芬、可待因)緩解咳嗽的效果有限,不推 薦常規使用¨眥114’116·1241(2D)。推薦由第一代抗組 胺藥物、減充血劑聯合鎮咳藥物的復方制劑治療伴 有咳嗽的普通感冒[100,116,125-130](1A)。(6)異丙托溴 胺:鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流 涕和噴嚏癥狀,但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良 反應【I 31。321(2A)。中醫中藥治療感冒有一定的效 果,但缺乏高質量的臨床研究數據¨州34J。
(二)急性氣管.支氣管炎
急性氣管.支氣管炎是由于生物性或非生物性 因素引起的氣管一支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感 染是最常見的病因,鼻病毒和流感病毒多見,少部分 可由細菌引起舊'”5‘141]。冷空氣、粉塵及刺激性氣體 也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年 老體弱者有可能發展為遷延性支氣管炎。
1.臨床表現:起病初期常有上呼吸道感染癥 狀。隨后咳嗽可漸加劇,伴或不伴咳痰,伴細菌感染 者??赛S膿痰。急性氣管.支氣管炎常呈自限性,全 身癥狀可在數天內消失,但咳嗽、咳痰一般持續 2—3周。X線檢查無明顯異?;騼H有肺紋理增加。 體格檢查雙肺呼吸音粗,有時可聞及濕性或干性 噦音。
2.診斷與鑒別診斷:診斷主要依據臨床表現, 通常無需進行病毒培養、血清學檢測或痰液檢 查f136'142。圳(1 D)??人猿掷m3周以內,伴或不伴咳 痰,根據l臨床癥狀和(或)影像學檢查排除感冒、肺 炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后, 應考慮急性支氣管炎診斷m,142'144‘14明(1 D)??紤]急 性支氣管炎診斷的患者,如心率≤100次/min、呼吸 頻率≤24次/rain、體溫≤38 cc且胸部無異常體征者 肺炎可能性/j、[96 T147’1如。52’(3C)。
3.治療:治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮咳劑,有痰而不易咳出者使用祛痰 劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥 狀¨53。1581(1B)。緩釋愈創甘油醚可緩解急性呼吸道 感染的癥狀¨53’155。56 3(2A)。國外證據表明疑診為 急性支氣管炎的患者,不必常規給予抗生素治療,因 其治療效果不明確‘蠔105’107·147’”乳1671(1A)。對于咳 黃膿痰的急性支氣管炎患者,推薦給予抗生素治療 (1D)。急性支氣管炎患者,若不給予抗生素治療, 應向患者解釋,因為許多患者根據先前的經驗與期 望,常訴求接受抗生素治療¨68。741(1B)。如有細菌 感染,如咳膿性痰或外周血白細胞增高者,可依據感 染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得 到病原菌陽性結果之前,可選用B一內酰胺類、喹喏 酮類等口服抗菌藥物o 7|。不必常規使用B:受體激 動劑,而伴咳喘的成人急性支氣管炎,使用B:受體 激動劑可能受益Ⅲ糾(2A)。目前仍沒有高質量證據 證實中草藥對于治療急性支氣管炎的有效性和安全 性[176。17 7l。
七、亞急性咳嗽的診斷與治療
亞急性咳嗽最常見的原因是PIC,其次為CVA、 EB、UACS等¨78。㈣(1B)。在處理亞急性咳嗽時,首 先要明確咳嗽是否繼發于先前的呼吸道感染,并進 行經驗性治療。治療無效者,再考慮其他病因并參 考慢眭咳嗽診斷流程進行診治。單純依靠感冒或上 呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳 嗽可能會造成EB、CVA的漏診[J78J,建議有條件時 應進行支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查(2C)。 一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為EB、CVA和 GERC E178]。
當呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍然 遷延不愈,多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液 痰,通常持續3—8周,x線胸片檢查無異 ?!?3,179‘川,稱之為PIC,其中以病毒感冒引起的 咳嗽最為常見,又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發生 PIC[178,1馴。
PIC常為自限性,多能自行緩解,但也有部分患 者咳嗽頑固,甚至發展為慢性咳嗽。病毒感染后咳 嗽不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的 患者建議短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。 復方甲氧那明治療PIC有效¨821(2C)。孟魯司特對 感染后咳嗽治療無效,不建議使用¨831(2B)。ICS 治療HC效果不確切,不建議使用n雒185 3(2B)。中 醫認為PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所致,治療宜疏風宣肺、止咳利咽,采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及 紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有效¨861 (2C)。
遷延性感染性咳嗽,常由肺炎支原體和肺炎衣 原體引起,亦可由細菌引起,致病菌常為流感嗜血桿 菌和肺炎鏈球菌,多見于嬰幼兒及年老體弱 者¨87塒]。血清學抗體檢測是診斷支原體/衣原體 感染的最有效的手段,有助于臨床早期診斷,可作為 常規輔助檢查¨蚧叫(1C)。血冷凝集素≥1:64,急 性期和恢復期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍 增長,表明近期有支原體感染【l叫(2D)。衣原體血 清抗體效價I>4倍或單次抗體滴度IgM≥l:16或 IgG≥1:512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原 體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環 內酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效【7 o(2C)。由 革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫 西林或者頭孢菌素類藥物,療程需2~3周[1 9:2-193] (2B)。
青少年、成人咳嗽患者中,百日咳血清抗體滴度 較高時,應考慮百日咳感染的可能性‘1蚧19刮(2c)。 根據百日咳的典型癥狀,如陣發性咳嗽、咳嗽后嘔吐 以及吸氣相喘息癥狀來診斷百日咳感染價值有 限m7J981(2A)??拱偃湛榷舅乜贵wIgG(anti—PT. IgG)、PCR、細菌培養在百日咳診斷中具有一定價 值‘199鋤1(2C)。
一旦診斷百日咳,應盡早(起病后l一2周卡他 期內)開始大環內酯類藥物治療,雖然治療不能改 變疾病進程,但能夠降低疾病的傳染性¨L2舾1(1B)。 對于非卡他期(遷延期)百日咳患者,不建議使用抗 生素治療慚1(1A)。不建議使用皮質類固醇、B:一腎 上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗 組胺劑藥物治療百日咳’207 o(1A)。
八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療
慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB 和GERC等常見病因(1A)。國內慢性咳嗽病因調 查結果顯示,AC亦是慢性咳嗽的常見病因,上述疾 病約占慢性咳嗽病因的70%~95%[62肛娜圳。多數 慢性咳嗽與感染無關心吣],因此應避免濫用抗菌藥 物治療(1C)。
(一)UACS(PNDS)
由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部 位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導致以咳嗽為主要 表現的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征(postnasal drip syndrome。PNDS)。由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺 激上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美國咳嗽診 治指南建議用UACS替代PNDSl209 J。有關PNDS的 概念,及是否應用上氣道疾病來替代PNDS及其 與咳嗽的聯系仍然存在異議心m J。部分具有典型 鼻后滴流癥狀和體征的患者,使用PNDS的診斷更 為直觀、形象。因此,本指南仍保留PNDS這一 名詞。
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一, 其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主,需在針對性治療或 經驗治療有效后確認№2’211圳31(1B)。除了鼻部疾病 外,UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關,如慢 性咽喉炎、慢性扁桃體炎等【_7’2…。咽喉部疾病引起 的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關[214。21 5I。
1.臨床表現:(1)癥狀:除咳嗽、咳痰外,可表現 鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及 鼻后滴流感。變應性鼻炎還表現為鼻癢、噴嚏、水樣 涕及眼癢等。鼻一鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀,也 可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等舊16J。(2)體 征:變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫,鼻 道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎的鼻黏 膜多表現為肥厚或充血樣改變,部分患者口咽部黏 膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。 (3)輔助檢查:慢性鼻竇炎的影像學檢查征象為鼻 竇黏膜增厚、鼻竇內液平面等??人跃哂屑竟澬蕴?示與接觸特異性變應原(例如花粉、塵螨)有關,變 應原檢查有助于診斷。慢性鼻竇炎涉及多種類型, 如病毒性、細菌性、真菌性和過敏性鼻竇炎,部分合 并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時,首選CT檢查,必要時行 鼻內鏡、變應原和免疫學檢查等。
2.診斷:UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多 種基礎疾病,癥狀及體征差異較大且多無特異性,因 此,必須綜合病史、體征及相關檢查,在除外合并下 氣道疾病、GERC等復合病因的情況下針對基礎疾 病進行治療,咳嗽得以緩解,診斷方能確定。UACS/ PNDS診斷建議參考以下標準。6 o(2c):(1)發作性 或持續性咳嗽,以白天為主,人睡后較少;(2)有鼻 部和(或)咽喉疾病的臨床表現和病史;(3)輔助檢 查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷;(4)針對病因 治療后咳嗽可緩解。
3.治療:依據導致UACS/PNDS的基礎疾病而 定。(1)病因治療:1)對于非變應性鼻炎以及普通 感冒,治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑(1A), 大多數患者在初始治療后數天至2周內起效。2)變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第 二代抗組胺藥治療舊1刊(1 A)。鼻吸人激素包括布地 奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組 胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他 定等。若無第二代抗組胺藥,第一代抗組胺藥亦有 同樣效果,但嗜睡等不良反應較明顯。白三烯受體 拮抗劑治療過敏性鼻炎有效口18‘21引(1A)。癥狀較 重、常規藥物治療效果不佳的變應性鼻炎,特異性變 應原免疫治療可能有效,但起效時間較長心17’220之21] (2B)。3)慢性鼻竇炎:①慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌 物細菌培養以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺 炎球菌為主,但要注意的是多數情況下為定植菌,可 能與急性發作有關,另外培養菌群可有細菌生物膜 形成蚴黝]。細菌性鼻竇炎多為混合感染,抗感染 是重要治療措施??咕V應覆蓋革蘭陽性菌、陰性 菌及厭氧菌,急性發作者不少于2周,慢性建議酌情 延長使用時間。常用藥物為阿莫西彬克拉維酸、頭 孢類或喹諾酮類∞J。②長期低劑量大環內酯類抗 生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據有限【2砒引,不 建議作為常規治療(3B)。③聯合鼻吸入糖皮質激 素,療程3個月以上。推薦鼻用激素治療伴有鼻息 肉的慢性鼻竇炎,可避免不必要的手術舊261(1A)。 對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者,口服激素序貫 局部鼻吸人激素的治療效果優于單用鼻吸入激素治 療[2271(2A)。④藥物治療還是手術治療的效果更 佳,目前尚無定論m8|。內科治療效果不佳時,建議 咨詢??漆t師,必要時可經鼻內鏡手術治療舊291 (2B)。(2)對癥治療:①局部減充血劑可減輕鼻黏 膜充血水腫,有利于分泌物的引流,緩解鼻塞癥狀, 但不宜長期應用,需要警惕其導致藥物性鼻炎的不 良反應。鼻噴劑療程一般<l周[230-233](1B),建議 聯合第一代口服抗組胺藥和減充血劑,療程2~3 周[2玳381(2D)。②黏液溶解劑(羧甲司坦/厄多司 坦)治療慢性鼻竇炎可能獲益心3蚴¨(2B)。③生理 鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治 療措施,安全性佳,但其有效性仍有待進一步證 實Ⅲ2捌J。避免或減少接觸變應原有助于減輕變應 性鼻炎的癥狀。
(二)CVA
CVA是哮喘的一種特殊類型,咳嗽是其唯一或 主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但 存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病 因口7舟兩馴,國內多中心調查結果顯示約占慢性咳 嗽原因的三分之一∞2|。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降,但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀,也有部 分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后,咳嗽成為主要 癥狀‘2川。
1.臨床表現:主要表現為刺激性干咳,通???嗽比較劇烈,夜間及凌晨咳嗽為其重要特征p引。 感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽, 但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發 因素‘321。
2.診斷:應根據慢性咳嗽病史及特點、支氣管 激發試驗和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診 斷。支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一 個重要臨床特征,但仍有部分(約30%)哮喘患者對 單純支氣管舒張劑治療反應不佳,不建議將支氣管 舒張劑治療有效作為一條診斷標準㈣塒1(2B)。但 PEF平均變異率可作為一條診斷標準0250j。誘導痰 嗜酸粒細胞增高和FeNO增高有助于CVA的診 斷‘40,47,50,53|。
推薦采用以下診斷標準(1A):(1)慢性咳嗽,常 伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發試驗 陽性,或PEF平均變異率>10%,或支氣管舒張試 驗陽性。(3)抗哮喘治療有效。
3.治療:CVA治療原則與典型哮喘相同。(1) ICS聯合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒 張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀∞1‘252|。 推薦使用吸人糖皮質激素和支氣管舒張劑(B:受體 激動劑)的復方制劑(1B),如布地奈德./福莫特羅、 氟替卡松/沙美特羅。建議治療時間至少8周以上, 部分患者需要長期治療(20)。(2)如果患者癥狀或 氣道炎癥較重,或對吸人激素治療反應不佳時,建議 短期I:1服糖皮質激素治療(10—20 mg/d,3~5 d) (2C)。如果13服激素治療無效,需注意是否存在診 斷錯誤,支氣管激發試驗假陽性或其他疾病,如早期 的嗜酸性肉芽腫性多血管炎,或存在一些影響療效 的因素。(3)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效,能 夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質量并減緩氣道炎 癥Ⅲ塒列(2B)。少數對ICS治療無效的患者,使用 白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對氣 道炎癥的抑制作用仍有待進一步研究。(4)中醫認 為CVA與風邪犯肺、肺氣失宣有關,治療宜疏風宣 肺、止咳利咽,采用蘇黃止咳膠囊治療有效∞引 (2B)。
4.預后:部分CVA患者會發展為典型哮喘,病 程長、氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發展為 典型哮喘的危險因素。長期吸人激素可能有助于預防典型哮喘的發生∞蟛11(2B)。
(三)EB EB是慢性咳嗽的常見病因,約占慢性咳嗽病因 的13%一22%[37,65舐69]。EB以氣道嗜酸粒細胞浸 潤為特征,痰嗜酸粒細胞增高,但氣道炎癥范圍較局 限,平滑肌內肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者,其炎 癥程度、氧化應激水平均不同程度低于CVA患 者舊62螄J。大約三分之一患者合并變應性鼻 炎‘57t 651。
1.臨床表現:主要為慢性刺激性咳嗽,常是唯 一的臨床癥狀,干咳或咳少許白色黏液痰,多為白天 咳嗽,少數伴有夜間咳嗽?;颊邔τ蜔?、灰塵、異味 或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發因素?;颊邿o 氣喘、呼吸困難等癥狀。肺通氣功能和呼氣峰流速 變異率正常,無氣道高反應。
2.診斷:EB臨床表現缺乏特征性,部分I臨床表 現類似CVA,體格檢查無異常發現,痰嗜酸粒細胞 增高是主要診斷依據。國內正常人誘導痰嗜酸粒細 胞比例<2.5%∽3|。FeNO檢測診斷EB的敏感性 較低,增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒細胞性相關 慢性咳嗽(如EB或CVA)[48,50,52,54](2C)。既往有 接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報道‘266。271] (2C),因此EB診斷時要考慮職業因素。EB的診斷 必須結合病史,誘導痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細 胞計數、氣道反應性測定和激素治療有效等綜合判 斷(1B)。推薦以下診斷標準:(1)慢性咳嗽,表現為 刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,無氣道高反應性,呼氣峰流速 平均周變異率正常。(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞 比例t>2.5%。(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾 病。(6)El服或吸人糖皮質激素有效。
3.治療:EB對糖皮質激素治療反應良好,治療 后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療, 持續應用8周以上(2C)。初始治療可聯合應用潑 尼松El服每天10—20 mg,持續3—5 d¨J。如果小 劑量糖皮質激素無效,應注意是否存在嗜酸粒細胞 增高有關的全身性疾病,如嗜酸粒細胞增高綜合征, 嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。
4.預后:半數以上的EB患者治療緩解后會復 發,合并鼻炎和持續性嗜酸粒細胞炎癥是復發的危 險因素瞪71。國外報道少數EB患者可發展為慢性 氣流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)[272‘274|。中國對 EB患者的長期隨訪研究結果顯示其肺功能保持穩 定,表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段,