急性氣管一支氣管炎基層診療指南(20 1 8年)

2020.09.02 457
一、定義 
急性氣管一支氣管炎(acute tracheobronchitis)是 由感染、物理、化學刺激或過敏因素引起的氣管支 氣管黏膜的急性炎癥,常發生于寒冷季節或氣溫突 然變冷時n。]。
二、病因學和病理 
(一)病因 
1.感染:急性氣管一支氣管炎可以是病毒和細 菌直接感染所致,多由流感病毒、呼吸道合胞病毒 和副流感病毒、鼻病毒等引起,細菌、支原體和衣原 體引起者少見口1。本病多數發生于受涼、淋雨、過 度疲勞等誘因導致機體氣管一支氣管防御功能受損 時,可在病毒感染的基礎上繼發細菌感染。 
2.物理、化學刺激:冷空氣、粉塵、刺激性氣體 或煙霧(如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣、臭氧 等)的吸人,均可引起氣管一支氣管黏膜的急性 炎癥…。 
3.過敏反應:多種過敏原均可引起氣管和支氣 管的變態反應,常見者包括花粉、有機粉塵、真菌孢 子等的吸人;鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺內移行及細菌 蛋白質也可引起機體的過敏n]。 
(二)病理 
氣管、支氣管黏膜充血、水腫,有淋巴細胞和中 性粒細胞浸潤;纖毛細胞損傷、脫落;黏液腺體增 生、肥大,分泌物增加。炎癥消退后,氣道黏膜的結構和功能可恢復正常。
三、診斷、病情評估與轉診
(一)臨床表現
1.癥狀:起病較急,常先有上呼吸道感染癥狀 如鼻塞、咽痛,繼之出現干咳或伴少量黏痰,痰量逐 漸增多、咳嗽癥狀加劇,偶可痰中帶血[4]。不能根 據痰的性狀判斷病毒或細菌引起??人院涂忍悼?延續2~3周才消失,通常<30 d[51;但有研究顯示,約 1/4的患者咳嗽持續時間>30 d。如果伴有支氣管痙 攣,可出現程度不同的胸悶、氣喘。全身癥狀一般較 輕,可有輕到中度發熱,多在3—5 d后降至正常。 
2.體征:兩肺呼吸音多粗糙,伴或不伴干、濕陛噦 音,噦音部位常常不固定,部分患者亦無明顯體征。
(二)輔助檢查 
1.血常規:多數病例的外周血白細胞計數和分 類無明顯改變,細菌感染時白細胞總數和中性粒細 胞可增多。 
2.x線胸片:部分表現為肺紋理增粗,少數病例 無異常表現。不建議對疑似急性氣管一支氣管炎患 者進行胸部常規影像學檢查№]。當出現咯血、呼吸 困難、肺部實變體征等癥狀或體征時需進行胸部影 像檢查。
(三)診斷
急性起病,主要癥狀為咳嗽,伴有其他呼吸道 癥狀如咳痰、氣喘、胸痛,上述癥狀無其他疾病原因解釋,可對本病作出臨床診斷。 
(四)鑒別診斷 急性氣管.支氣管炎常見的鑒別診斷見表1,通 過臨床表現和輔助檢查可進行鑒別。 
(五)轉診指征 對于出現以下表現的患者建議向上級醫療機 構轉診: 
1.經過抗感染、鎮咳、化痰和解痙抗過敏等治 療癥狀沒有改善而且持續進行性加重的患者。
2.初始診斷急性氣管一支氣管炎,然而咳嗽持 續超過8周、需進一步明確病因和需要鑒別診斷的 患者。
四、治療 
急性氣管.支氣管炎與病毒感染最為相關,治 療策略在于最大程度地減輕癥狀。對于許多輕微 咳嗽患者,日?;顒蛹八卟皇苡绊憰r,可選擇觀 察?;颊呷绻霈F發熱,解熱藥可有助于緩解不 適。囑患者適當體息、注意保溫、多飲水,避免吸人 粉塵和刺激性氣體。對于有顯著喘鳴、活動后或夜 間咳嗽明顯患者可予對癥治療。但相關對癥治療 并不能縮短病程。相關鎮咳、祛痰、解痙抗過敏藥 物選擇應參考患者咳嗽咳痰特點、肝腎功能、年齡、 職業、伴隨用藥及藥物本身不良反應等因素。根據 患者病情及伴隨生理情況酌情減量。常用治療藥 物及劑量推薦見表2。 
(一)鎮咳 對于頻繁或劇烈咳嗽造成的不適,影響學習、生活、工作和睡眠,甚至可能引起氣胸、肋骨骨折、 暈厥等并發癥的患者,可酌情應用右美沙芬、噴托 維林或苯丙哌林等鎮咳劑[7墻]。但對于痰多者不宜 用可待因等強力鎮咳藥,以免影響痰液排出。對于 白天需要精神警覺(如駕駛員)的患者,慎用可待因 或其他含阿片鎮咳劑??纱蚝陀颐郎撤也灰耸?用時間過長,可能出現藥物依賴。兼顧鎮咳與祛痰 的復方制劑目前在臨床應用較為廣泛。
(二)祛痰 復方氧化銨、溴己新、N一乙酰半胱氨酸、氨溴索 和標準桃金油等均具化痰作用。 
(三)解痙抗過敏 對于支氣管痙攣(喘鳴)的患者,可給予解痙平 喘和抗過敏治療,如氨茶堿、沙丁胺醇[8圳和馬來酸 氯苯那敏等。目前尚無證據表明吸人或全身性使 用皮質類固醇可有效治療急性氣管.支氣管炎引起 的咳嗽。 
(四)抗感染治療 不推薦對無肺炎的急性單純性氣管.支氣管炎 進行常規抗菌藥物治療n0‘”]??咕幬锟赡軐δ?些患者(例如老年人存在共病的患者)有益,但應權 衡該益處與潛在的不良反應以及耐藥性n1。。對存 在過去一年曾住院治療、口服皮質類固醇、糖尿病 或充血性心力衰竭其中一項且年齡i>80歲的患者, 或者存在兩項且年齡i>65歲的患者,可酌情使用抗 菌藥物。一般可選用青霉素類、頭孢菌素、大環內 酯類或氟喹諾酮類。
圖片7.png
圖片8.png

五、疾病預后與管理 
(一)多數患者的預后良好,癥狀在幾周內消 退,極少需要進行長期隨訪。對于高齡、免疫抑制 宿主、孕婦需注意病情變化。對于有持續咳嗽(超 過8周)的患者,可能有必要實施進一步評估,以排 除慢性咳嗽的其他病因,例如哮喘(包括咳嗽變異 型哮喘)、支氣管結核、胃食管反流病等,而不應該 反復使用抗菌藥物。 
(二)指導吸煙患者戒煙,避免受涼、勞累,防治 上呼吸道感染;改善生活衛生環境,避免過度吸人 環境中的過敏原和污染物;參加適當的體育鍛煉, 增強體質。 
呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組: 
組長:王辰遲春花
副組長:陳榮昌
秘書長:楊汀 
呼吸專家組成員(按姓氏拼音排序):曹彬(中日友好 醫院);陳虹(重慶醫科大學附屬第一醫院);陳榮昌 (廣州醫科大學附屬第一醫院);陳如沖(廣州醫科 大學附屬第一醫院);陳亞紅(北京大學第三醫院); 遲春花(北京大學第一醫院);董亮(山東大學附屬 齊魯醫院);馮燕梅(重慶醫科大學附屬第一醫院); 杭晶卿(上海市普陀區人民醫院);黃克武(首都醫科 大學附屬北京朝陽醫院);黃怡(海軍軍醫大學 長海醫院);賴克方(廣州醫科大學附屬第一醫 院);李燕明(北京醫院);林江濤(中日友好醫院); 劉凱雄(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院); 羅金梅(北京協和醫院);彭麗(重慶醫科大學附屬第一 醫院);邱忠民(同濟大學附屬同濟醫院);瞿介明 (上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院);孫永昌 (北京大學第三醫院);湯葳(上海交通大學醫學院 附屬瑞金醫院);王辰(中國醫學科學院北京協和 醫學院);王瑋(中國醫科大學附屬第一醫院);肖毅 (jk_,-.-協和醫院);謝萬木(中日友好醫院);楊汀(中日友好 醫院);楊媛華(首都醫科大學附屬北京朝陽 醫院);張靜(復旦大學附屬中山醫院);張曼(上海交通 大學附屬第一人民醫院);周新(上海交通大學 附屬第一人民醫院) 
全科專家組成員(按姓氏拼音排序):段英偉(北京 市什剎海社區衛生服務中心);李智莉(北京市方莊 社區衛生服務中心);史玲(上海市普陀區長風社區 衛生服務中心);魏新萍(上海市閔行區古美社區衛生 服務中心);吳浩(北京市方莊社區衛生服務中心); 張楠(北京市安貞社區衛生服務中心);張躍紅(北京 市展覽路社區衛生服務中心);姚彌(北京市新街口 社區衛生服務中心) 
本指南執筆專家:劉凱雄審校專家:瞿介明 
志謝(按姓氏拼音排序)陳人生(廣州市增城區石灘鎮中 心衛生院);胡芳(杭州市四季青街道社區衛生服務中心); 黃岳青(蘇州市立醫院);劉向紅(北京德勝社區衛生服務中 心);牛永華(山西省陽泉市礦區醫院);史守彤(山西省陽泉 市宏苑區社區衛生服務站);史曉宇(山西省忻州市 靜樂縣杜家村鎮中心衛生院);蘇巧俐(四川大學華西醫院); 譚偉(湖北紅山青林社區中心);王東(山東省肥城市邊院鎮中 心衛生院);魏學娟(北京方莊社區衛生服務中心);習森 (北京懷柔區懷柔鎮社區衛生服務中心);易春濤(上海市楓林 街道社區衛生服務中心)
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻

[1]葛均波,徐永健,王辰.內科學[M】.9版.北京:人民衛生出版 社,2018:34.35.
[2]Kinkade S,Long NA.Acute Bronchitis[J[.Am Fam Physician, 2016,94(7):560—565.
[3]Creer DD,Dilworth JP,Gillespie SH,et a1.Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection(LRTI)in primary care[J[.Thorax,2006,61(1): 75—79.DOI:10.1136/thx.2004.027441. 
[4]王辰.哈里森呼吸及危重癥醫學[M].2版.北京:科學出版 社,2018.
[5]Ebell MH,Lundgren J,Youngpairoj S.How long does a congh last?Comparing patients 7 expectations with data from a systematic review of the literature[J].Ann ram Med,2013,1 1 (1):5—13.DOI:10.1370/afro.1430.
[6]Cao AM,Choy JP,Mohanakrishnan LN,et a1.Chest radiographs for acute lower respiratory tract infections[J[. Cochrane Database Syst Rev.2013(12):CD0091 19.DOI: 10.1002/14651858.CD009119.pub2.
[7]Hill AT,Gold PM,E1 Solh AA,et a1.Aduh outpatients with acute cough due to suspected pneumonia Ot influenza:CHEST guideline and expert panel report[J].Chest,2019,155(1):155— 167.DOI:10.1016/j.chest.2018.09.016.
[8]Braman SS.Chronic cough due to acute bronchitis:ACCPevidence—based clinical practice guidelines[J[.Chest,2006, 129(1 Suppl):95S一103S.DOI:10.1378/chest.129一一suppl.95S.
[9]enzel RP.Fowler AA 3rd.Clinical practice.Acute bronchitis [J】.N Engl J Med,2006,355(20):2125—2130.DOI:10.1056/ NEJMcp061493.
[10]ecket LA,Hom J,Villasis—Keever M,et a1.Beta2一agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis[J[. Cochrane Database Syst Rev,2015(9):CD001726.DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub5.
[11]Gonzales R,Bamett JG,Besser RE,et al,Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis:background[J[.Ann Intern Med,2001,134(6): 52l一529.
[12]Harris AM,Hicks LA,Qaseem A,et a1.Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults:advice for high—value care from the Ameriean College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention[J[.Ann Intern Med.2016.164(6):425—434.DOI:10.7326/M15.1840.
[13]Smith SM,Fahey T,Smucny J,Becker LA.Antibiotics for acute bronchitis[J[.Coehrane Database Syst Rev,2017,6: CD000245.DOI:lO.1002/14651858.CD000245.pub4.

(收稿日期:2018—11-26) 

(本文編輯:趙靜姝劉嵐)

歡迎通過微信訂購《中華全科醫師雜志》 
微信可以訂購《中華全科醫師雜志》啦!您可以選擇訂 閱單期雜志或全年雜志。右圖為《中華全科醫師雜志》訂購 二維碼,請用微信“掃一掃”功能,掃描圖中二維碼,點擊“購 買”進入微信購買頁面,按照以下步驟購買: 
1.請選擇購買期數和數量。購買單期雜志時,請在出 版El前15天下單,逾期商品將陸續下架。2019年《中華全 科醫師雜志》為月刊,出版13為每月4日。
2.核實收貨地址,并付款。 
3.默認郵寄方式為掛號信,如需選擇其他郵寄方式,請 聯系客服人員。 
4.如需發票,請聯系客服人員,并請提供訂單號、發票 抬頭等信息。
5.聯系方式:微信購買頁面點擊“客服”按鈕在線咨詢; 或聯系市場營銷部,電話010—85158299。 
6.雜志物流查詢電話:010.61539752。