便秘中醫診療專家共識意見 ( 2017)

2020.09.03 539

中華中醫藥學會脾胃病分會

便秘是臨床常見病、多發病。流行病學調查及回顧性研究顯示, 我國老年人便秘患病率為18. 1% ,兒童的患病率為 18. 8% ,均顯著高于一般人群的 8. 2% ;    農村人口患病率為 7. 2% ,顯著高于城市人口的 6. 7%[1]。中醫藥治療便秘積累了豐富的臨床經驗,如 《傷寒論》創立了蜜煎導法, 所記載的麻子仁丸至今仍在臨床廣泛應用,取得了 較好的療效。2008  年中華中醫藥學會公布了  《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[2],2009   年中華中醫藥學會脾胃病分會公布了  《慢性便秘中醫診療共識意見》[3],促進了便秘中醫藥診治規  范的完善。近年來便秘的臨床研究不斷進展,有必 要對既往的共識意見進行更新。

中華中醫藥學會脾胃病分會于 2014 年 8 月在合肥牽頭成立了 《便秘中醫診療專家共識意見》起草小組。小組成員依據循證醫學的原理,廣泛搜  集循證資料,并先后組織國內脾胃病專家就便秘的  證候分類、辨證治療、診治流程、療效標準等一系  列關鍵問題進行總結討論,形成本共識意見初稿, 并按照國際通行的德爾斐法進行了 3 輪投票。2015 年 9 月,于重慶進行了第一次投票,并根據專家意見,起草小組對本共識意見進行了修改。2015 年12 月,在北京進行了第二次投票。中華中醫藥學會脾胃病分會于 2016 年 6 月,在廈門召開核心專家審稿會,來自全國各地的 20 余名脾胃病學知名專家對本共識意見 ( 草案) 進行了第三次投票, 并進行了充分討論和修改。2016 年 7 月在哈爾濱第 28 屆全國脾胃病學術會議上,專家們再次進行討論、修改和審定,并于 2016 年 9 月在北京召開了專家定稿會議,完成了本次共識意見的制定。表決選擇:   1)   完全同意;   2)   同意,但有一定保留;3)   同意,但有較大保留;   4)   不同意,但有保留;5) 完全不同意。如果 > 2 /3 的人數選擇 1) ,或 > 85% 的人數選擇 1)  + 2) ,則作為條款通過?,F將全文公布如下,供國內外同道參考,并冀在應用中不斷完善。

1 概述

1. 1 便秘是指排便次數減少 ( 每周排便 < 3 次) ,

糞便干硬難下,或糞質不干但排便困難

《中醫內科常見病診療指南 · 中醫病證部分》[2]指出便秘為每周排便 < 3 次,無稀便,大便硬結或呈團塊,或排便費力,或有排便不盡感,或排便時需用手法協助。

《中國慢性便秘診治指南 ( 2013,武漢) 》[4]指出便秘的主要臨床表現為排便次數減少,糞便干硬和 ( 或) 排便困難。排便次數減少指每周排便少于 3 次; 排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。

羅馬Ⅳ診斷標準[5 - 6]對便秘的描述為:   排便為硬糞或干球糞,排便費力,排便有不盡感,排便時  有肛門直腸梗阻/ 堵塞感,以及排便需要手法輔助。

1. 2 中醫病名除 “便秘” 外, 尚有 “后不利” “大便難” “脾約” “秘結” 等病名,其治療經驗可供臨床參考

便秘之癥首見于 《黃帝內經》,其稱便秘為“后不利” “大便難”。漢代張仲景所著 《傷寒雜病論》稱便秘為 “脾約”。 《景岳全書·秘結篇》將便秘分為陽結、陰結。而 “便秘” 一名首見于清代沈金鏊所著 《雜病源流犀燭》,并沿用至今。

1. 3 便秘既可作為功能性疾病獨立存在,也可作為癥狀見于多種器質性疾病,臨床應注意鑒別診斷常見引起便秘的器質性疾病有[4,7]: 結直腸腫瘤、腸腔梗阻或狹窄、肛裂、內痔、直腸脫垂、肛周膿腫等消化系統疾病; 脊髓損傷、多發性硬化癥、帕金森病、腦卒中、腦腫瘤、自主神經病變、強直性肌營養不良、淀粉樣變性等神經系統及肌肉 疾病; 糖尿病、高鈣血癥、低鉀血癥、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤等內分泌和 代謝性疾病。

常見表現為便秘的功能性疾病主要包括便秘型 腸易激綜合征、功能性便秘、阿片劑誘導型便秘、功能性排便障礙   ( 排便推進力不足、不協調性排便) 等[8]。

1. 4 臨證應綜合病史、癥狀、體征,對高危人群應重視影像學和結腸鏡檢查

臨證應注意分析便秘的原因,判斷患者的全身狀況,包括體育運動,精神心理因素,纖維素攝入,是否服用導致便秘的藥物 ( 阿片類藥物、精神類藥物、抗痙攣劑、抗膽堿能藥物、多巴胺能藥物、鈣通道拮抗劑、膽汁酸結合類藥物、非甾體抗炎藥、鈣劑和鐵劑等) ,是否存在器質性疾病等。

大便隱血應作為便秘患者的常規檢查和定期隨診項目。對年齡 > 40 歲,有便血、大便隱血試驗陽性、貧血、消瘦等癥狀的便秘患者,應行必要的實驗室、影像學及腸鏡檢查,及時發現腸道器質性疾病。

1 病因病機

2. 1 病因主要有飲食不節、情志失調、久坐少動、勞倦過度、年老體虛、病后產后、藥物所致等,部 分患者與先天稟賦不足有關[9]

過食肥甘厚膩,可致胃腸積熱,大便干結; 恣食生冷,可致陰寒凝滯,腑氣不通。思慮過度,或 久坐少動,致使氣機郁滯,腑失通降。勞倦過度、年老體虛或病后產后,氣血虧虛,氣虛則大腸傳送 無力,血虛則腸道失于濡潤,大腸傳導失司。屢用 苦寒瀉下藥物,則耗傷陽氣,腸道失于溫煦。部分 患者與先天稟賦不足有關。

2. 2 病位在大腸,與肺、脾 ( 胃) 、肝、腎諸臟腑的功能失調相關[10 - 11]

“大腸者,傳導之官,變化出焉”,故本病病位主要在大腸。導致大腸傳導失司的原因很多,肺 與大腸相表里,肺失宣降,則大腸傳導無力; 脾虛運化失常,則糟粕內停; 胃熱熾盛,耗傷津液,則腸失濡潤; 肝氣郁結,氣機壅滯,或氣郁日久化火傷津,則腑失通利; 腎主水而司二便,腎陰不足, 腸道失濡; 腎陽不足,失于溫通,皆可發為本病。

2. 3 基本病機為大腸通降不利,傳導失司陽明燥熱傷津、氣滯腑失通降、寒邪凝滯腸腑、氣虛推動無力、血虛腸道失榮、陰虛腸失濡潤、陽虛腸失溫煦[11]。除上述病理因素、基本病 機外,亦有濕、瘀所致的濕秘和瘀血秘。瘀血秘是多種因素共同作用的結果,而濕秘則如張景岳所云: “再若濕秘之說,濕則豈能秘,但濕之不化,由氣之不行耳,氣之不行,即虛秘也,亦陰結也”。

2. 4  病理性質可概括為寒、熱、虛、實四個方面, 且常相互兼夾或轉化[12 - 13]

隨著病情變化,寒、熱、虛、實之間常相互兼 夾或轉化,如腸道積熱,久延不愈,津液漸耗,腸 失濡潤,病情可由實轉虛; 氣血不足,運化失健, 飲食停滯,胃腸積熱,則可由虛轉實。屢用苦寒瀉 下,耗傷陽氣,陽虛不能溫通,可由熱轉寒; 寒凝日久,郁而化熱傷陰,則可由寒轉熱; 病情日久, 又可見寒熱虛實夾雜之象。

1 辨證分型

3. 1 熱積秘

主癥: 1) 大便干結; 2) 腹脹或腹痛。次癥:

1)  口干;  2)  口臭;   3)   面赤;   4)   小便短赤。舌脈: 舌紅苔黃,脈滑。

3. 2 寒積秘

主癥:  1)  大便艱澀;  2 )   腹中拘急冷痛,得溫痛減。次癥:  1)  口淡不渴;  2)   四肢不溫。舌脈: 舌質淡暗、苔白膩,脈弦緊。

3. 3 氣 滯 秘

主癥:  1)  排便不爽;  2)   腹脹。次癥:   1)   腸鳴;  2)  胸脅滿悶;  3)   呃逆或矢氣頻。舌脈:   舌暗紅、苔薄,脈弦。

3. 4 氣 虛 秘

主癥:  1)   排便無力;   2 )   腹中隱隱作痛,喜揉喜按。次癥:  1)   乏力懶言;   2)   食欲不振。舌脈: 舌淡紅、體胖大、或邊有齒痕、苔薄白,脈弱。

3. 5 血 虛 秘

主癥:  1)   大便干結;   2)   排便困難;   3)   面色少華。次癥:  1 )  頭暈;  2 )   心悸;   3 )   口唇色淡。舌脈: 舌質淡、苔薄白,脈細弱。

3. 6 陰虛秘

主癥:  1 )  大便干結如羊矢;  2 )   口干欲飲。次癥:  1)   手足心熱;   2 )   形體消瘦;   3 )   心煩少眠。舌脈: 舌質紅、有裂紋、苔少,脈細。

3. 7 陽虛秘

主癥:  1)  大便干或不干,排出困難;  2 )   畏寒肢冷。次癥: 1) 面色 白; 2 ) 腰膝酸冷; 3 )小便清長。舌脈: 舌質淡胖、苔白,脈沉細。

證候診斷: 主癥 2 項,次癥 2 項,參考舌脈, 即可診斷。

1 臨床治療

3. 1 便秘的治療目標為緩解癥狀,恢復正常的排便功能,改善患者的生活質量

4. 2 便秘的治療應注意區分功能性便秘和器質性便秘

器質性便秘者,應積極治療原發病; 飲食因素所致者,應及時調整飲食結構; 藥物所致者,應酌情停用或者調整相關藥物。

4. 3 便秘的治療應以恢復腸腑通降為要

針對病情的寒熱虛實采取對應的治療方法,實 者瀉之,虛者補之。分而言之,積熱者瀉之使通, 氣滯者行之使通,寒凝者熱之使通,氣虛者補之使 通,血虛者潤之使通,陰虛者滋之使通,陽虛者溫 之使通。

4. 4 臨證應區分便秘病程的長短、虛實的主次

對于病程短,證候屬實者,可直接采取通下的方法;  病程長,反復不愈,虛實夾雜者,應注意在辨證施治的基礎上聯合使用多種治療方法。如在行滯通腑的基礎上,聯合宣肺導下、益氣運脾、養血潤腸、滋陰潤燥、溫補腎陽等治法,旨在調節臟腑功能、氣血陰陽,恢復氣機的升降出入[13 - 14]。

4. 5 應在辨證施治的基礎上適當選用具有瀉下作用的藥物

非病情急驟者,慎用峻下藥; 體壯證實者,可選用大黃、番瀉葉、蘆薈等瀉下藥,但應中病即止,不宜久用,以防損傷正氣;  慢性便秘者,應結合患者的氣血陰陽不足,選用具有相應作用的潤下藥;  因便秘多伴有腸腑氣機郁滯,故理氣行滯應貫徹始終[15]。

4. 6 辨證施治

4. 6. 1 熱積秘 治法: 清熱潤下。主方:  麻子仁丸 ( 《傷寒論》) 。藥物:  火麻仁、芍藥、杏仁、大黃、厚樸、枳實。加減: 大便干結難下者,加芒硝、番瀉葉; 熱積傷陰者,加生地黃、玄參、麥冬。

4. 6. 2 寒積秘 治法: 溫通導下。主方: 溫脾湯《備急千金要方》) 。藥物: 大黃、人參、附子、干 姜、甘草、當歸、芒硝。加減: 腹痛如刺,舌質紫 暗者,加桃仁、紅花; 腹部脹滿者,加厚樸、枳實。 4. 6. 3 氣滯秘 治法: 行氣導滯。主方: 六磨湯 ( 《世醫得效方》) 。藥物: 檳榔、沉香、木香、烏 藥、枳殼、大黃。加減: 憂郁寡言者,加郁金、合歡皮 ( 花) ; 急躁易怒者,加當歸、蘆薈。

4. 6. 4   氣虛秘    治法:   益氣運脾。主方:   黃芪湯( 《金匱翼》) 。藥物: 炙黃芪、麻子仁、陳皮、白蜜。加減: 乏力汗出者,加黨參、白術;  氣虛下陷脫肛者,加升麻、柴胡; 納呆食積者,可加萊菔子。

4. 6. 5 血虛秘 治法:   養血潤腸。主方:   潤腸丸( 《沈氏尊生書》) 。藥物: 當歸、生地黃、火麻仁、桃仁、枳殼。加減: 頭暈者,加熟地黃、桑椹子、天麻; 氣血兩虛者,加黃芪、白術。

4. 6. 6   陰虛秘    治法:  滋陰潤燥。主方:  增液湯( 《溫病條辨》) 。藥物: 玄參、麥冬、生地黃。加減: 大便干結者,加火麻仁、杏仁、瓜蔞仁; 口干者,加玉竹、石斛; 煩熱少眠者,加女貞子、墨旱蓮、柏子仁。

4. 6. 7   陽虛秘    治法:  溫陽瀉濁。主方:  濟川煎( 《景岳全書》) 。藥物: 當歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。加減: 腹中冷痛者,加肉桂、小茴香、木香; 腰膝酸冷者,加鎖陽、核桃仁。

4. 7 常用中成藥

4. 7. 1 麻仁丸  潤腸通便。用于腸熱津虧所致的便秘。

4. 7. 2 麻仁軟膠囊 潤腸通便。用于腸燥便秘。

4. 7. 3 麻仁潤腸丸 潤腸通便。用于腸胃積熱, 胸腹脹滿,大便秘結。

4. 7. 4 通便寧片 寬中理氣、瀉下通便。用于實熱便秘。

4. 7. 5 枳實導滯丸 消積導滯、清利濕熱。用于飲食積滯、濕熱內阻所致的脘腹脹痛、不思飲食、大便秘結。

4. 7. 6 清腸通便膠囊 清熱通便,行氣止痛。用于熱結氣滯所致的大便秘結。

4. 7. 7 四磨湯口服液 順氣降逆,消積止痛。用于中老年氣滯、食積證。

4. 7. 8 厚樸排氣合劑 行氣消脹,寬中除滿。用于腹部非胃腸吻合術后早期腸麻痹等。

4. 7. 9 芪蓉潤腸口服液 益氣養陰、健脾滋腎、潤腸通便。用于氣陰兩虛,脾腎不足,大腸失于濡 潤而致的便秘。

4. 7. 10 滋陰潤腸口服液 養陰清熱,潤腸通便。 用于陰虛內熱所致的大便干結、排便不暢。 

4. 7. 11 蓯蓉通便口服液 潤腸通便。用于老年便 秘,產后便秘。 

4. 7. 12 便通膠囊 健脾益腎、潤腸通便。用于脾 腎不足、腸腑氣滯所致的便秘。

4. 8 灌腸療法

常用藥物: 實證者,可選大黃、芒硝;  虛證者,可選用當歸、桃仁、火麻仁等。也可在辨證基  礎上選用中藥復方煎劑灌腸。操作方法: 將藥物加沸水 150 ~ 200 ml,浸泡 10 min ( 含芒硝者攪拌至完全溶解) 去渣,藥液溫度控制在 40℃ ,灌腸?;颊呷∽髠扰P位,暴露臀部,將肛管插入 10 ~ 15 cm 后徐徐注入藥液,保留 30 min 后, 排出大便,如無效,間隔 3 ~ 4 h 重復灌腸。

4. 9 針灸療法 針刺主穴多選用天樞、大腸俞、支溝、上巨虛 等穴。熱積秘加合谷、曲池、內庭; 氣滯秘加中 脘、太沖; 寒積秘加關元; 氣虛秘加脾俞、胃俞、 肺俞、氣海; 陰虛秘、血虛秘加足三里、三陰交; 陽虛秘可艾灸神闕、關元。耳穴壓豆常選用胃、大 腸、直腸、交感、皮質下、三焦等穴位[16 - 17]。針 刺手法的選擇: 實證便秘,以瀉法為主,強刺激, 腹部穴位如天樞等,以局部產生揪痛感為宜; 虛證 便秘,針刺手法以補法為主,輕刺激,以局部得氣 為宜,可加用溫針灸或者灸盒懸灸,以熱感向皮下 組織滲透為佳。

4. 10 敷貼療法 敷貼藥物的選擇: 1) 實證便秘: 中藥組方可 包含: 大 黃、芒 硝、甘 遂、冰 片 等。2 ) 虛 證 便 秘: 中藥處方可包含肉桂、大黃、丁香、木香、黃 芪、當歸等。穴位的選擇: 虛證及實證便秘皆可選 用神闕穴,此外可根據證候不同選用相應的背部俞 穴。如實證便秘可選膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、 大腸俞等; 虛證便秘可選肺俞、膈俞、脾俞、腎 俞、關元俞等。敷貼時間及療程: 每日 1 次,每次 6 ~ 8h,3 ~ 5 天為 1 個療程。 4. 11 診療流程圖 ( 圖 1)image.png

5 療效評價

便秘的療效評價包括中醫證候療效評價、主要 癥狀的記錄與評價、平均每周完全自發排便次數、腸動力及肛門直腸功能評價、生活質量評價等。臨 床研究中應根據主要研究目的的不同,選擇主要療 效指標與次要療效指標。

5. 1 主要癥狀的記錄與評價[18 - 19]

包括:  1)  糞便性狀;  2)   排便費力;   3)   排便時間;  4)  下墜、不盡、脹感;  5 )   排便頻率;   6 ) 腹脹。具體評分標準見表 1。

圖片1.png

5. 2  中醫證候療效評定標準

采用尼莫地平法計算: 療效指數 = ( 治療前積分 - 治療后積分) / 治療前積分 × 100% ,分為臨床痊愈、顯效、有效、無效,共 4 級。1) 臨床痊愈: 主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數≥ 95% ; 2) 顯效: 主要癥狀、體征明顯改善,70% ≤ 療效指數 < 95% ; 3) 有效: 主要癥狀、體征明顯好轉,30% ≤療效指數 < 70% ; 4) 無效:  主要癥狀,體征無明顯改善, 甚或加重, 療效指數 < 30% 。

5. 3 平均每周自發完全排便次數 ( SCBM) [20]

只有患者認為完全排空感覺的自主排便才稱為自發完全排便。SCBM≥3 次可視為正常排便。

5. 4 腸道動力、肛門直腸功能評價

5. 4. 1 結腸傳輸試驗  隨標準餐頓服不透 X 線的標記物后,于 48h 時拍攝腹部 X 線片 1 張,若 48 h 時大部分標記物在乙狀結腸以上,可于 72h 時再攝片 1 張,根據標記物的分布計算結腸傳輸時間和排出率,判斷是否存在結腸傳輸延緩、排便障礙。

5. 4. 2 肛門直腸測壓  能評估肛門直腸動力和感覺功能,監測用力排便時盆底肌有無不協調收縮、

5. 4. 3 排糞造影  通常采用 X 線法,將一定劑量的鋇糊注入直腸,模擬生理性排便活動,動態觀察肛門直腸的功能和解剖結構變化。

5. 4. 4    球囊逼出試驗    可反映肛門直腸對球囊( 可用水囊或氣囊) 的排出能力,正常人可在 60s 內排出球囊。

5. 4. 5 其他  肛門測壓結合腔內超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常; 盆底肌電圖可通過記錄盆底肌肉在靜息、排便狀態下的電活動變化來了解盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌等橫紋肌的功能狀態,及其支配神經的功能狀態。臨床可選用 1 或 2 種進行療效評價。

5. 5 生存質量

目前與便秘患者生存質量相關的特異性測定量表有便秘評估量表 ( CAS) 、神經源性腸功能障礙評分 ( NBD score) 、便秘患者生存質量自評量表( PAC-QOL)   和便秘癥狀問卷  ( PAC-SYM) ,其中 PAC-SYM 和 PAC-QOL 應用較廣。PAC-SYM 包括糞便形狀,直腸癥狀、腹部癥狀 3 個維度,12 個條目,用以評價便秘相關癥狀。PAC-QOL[21]已由 Mapi Research Trust 開發為中文版,量表共 28 個條目,涉及患者生理、社會心理、擔憂、滿意度等方面內容。

1 預防調攝

6. 1 注意調整飲食結構,增加纖維素和水分的攝入

應定時定量進餐,勿過食辛辣厚味或飲酒無度,避免食物過于精細,多吃富含膳食纖維的食物,推薦每日攝入膳食纖維 25 ~ 35g[22],每日飲水 1. 5 ~ 2. 0L[23]。

6. 2 建立良好的排便習慣,每日主動排便,控制排便時間

建議在晨起或早餐后 2h 內嘗試排便,逐步建立直腸排便反射。排便時集中注意力,每次排便時間不能太長,摒棄臨廁時讀書看報的習慣[24]。

6. 3 適當運動鍛煉

適當加強身體鍛煉,特別是腹肌的鍛煉。老年人的鍛煉方式以輕量、適度為宜,可選擇散步、太極、做操等。

6. 4 保持心情舒暢,避免不良情緒的刺激,必要時可給予心理治療合并精神心理障礙、睡眠障礙者應給予心理指導和認知治療。合并明顯心理障礙者,可予抗抑郁、抗焦慮藥物治療。存在嚴重精神心理應轉至精神心理科接受??浦委煟?5]。

6. 5 避免大量或長期服用蒽醌類刺激性

分蒽醌類瀉藥有藥物性肝損傷風險,需定期監測肝功能

大黃、番瀉葉、蘆薈、決明子、何首烏等蒽醌類瀉藥是目前公認的引起結腸黑變病的主要因素[26],部分蒽醌類瀉藥如何首烏有導致肝功能損 傷的風險,服藥過程中需定期檢查肝功能。

項目負責人: 張聲生

共識意見執筆人: 沈洪 張露 葉柏

參與共識意見專家 ( 按姓氏筆畫排名) : 丁霞、馬群、王鳳云、王邦才、王汝新、王垂杰、王  春生、王彥剛、王曉素、王敏、牛興東、甘淳、葉  松、葉柏、田旭東、田耀洲、白光、馮培民、朱生  樑、朱西杰、朱瑩、朱雄雄、任順平、劉力、劉萬  里、劉友章、劉鳳斌、劉蘭英、劉華一、劉啟泉、劉建設、劉紹能、劉鐵軍、劉德喜、齊玉珍、江一  平、江宇泳、孫玉信、蘇娟萍、李軍祥、李佃貴、李保雙、李勇、李振華、李桂賢、李乾構、李培、李慧臻、楊小軍、楊勝蘭、楊晉翔、楊翠蘭、時昭  紅、吳耀南、何曉暉、余澤云、汪龍德、汶明琦、張小萍、張聲生、張磊、陳蘇寧、陳滌平、林江、林壽寧、季光、金小晶、周正華、周素芳、周強、鄭昱、單兆偉、趙文霞、趙宇明、趙魯卿、胡運 蓮、胡玲、柯曉、查安生、欽丹萍、姜莉云、袁紅  霞、顧慶華、黨中勤、徐進康、徐健眾、唐旭東、唐志鵬、陶夏平、陶琳、黃明河、黃紹剛、黃貴 華、黃恒青、黃穗平、梁超、董明國、舒勁、曾芳  斌、謝勝、謝晶日、路廣晁、蔡敏、潘洋、薛西 林、魏瑋。

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( 收稿日期: 2017 - 03 - 15; 修回日期: 2017 - 04 - 07)

[編輯: 焦 爽]

( 上接第 1332 頁)

當手足少陽并重,以蒿芩清膽湯加減。處方:   青蒿

10 g,炒黃芩  10 g,姜竹茹  10 g,姜半夏  10 g,茯苓

15 g,炒枳殼 10 g,陳皮 10 g,條葉旋覆花 15 g,金錢草

30 g,黃連 6 g,吳茱萸 2 g,白英 30 g,麥冬 15 g,雞內金 15 g,甘草 10 g。14 劑,每日 1 劑,水煎服。

2014 年 9 月 17 日二診: 服藥 2 劑,熱已退去, 精神轉振,納食亦增,口苦泛酸消失,苔仍花剝。治  守前法,上方去旋覆花、黃連、吳茱萸、雞內金,加劉  寄奴 15 g、北沙參 15 g、無花果 30 g、南柴胡 10 g。14 劑,每日 1 劑,水煎服。服后諸癥消失,病情穩定。

按語: 本例患者為膽總管低分化腺癌術后反復發熱,癥見胸脅不舒,脘腹脹滿、噯氣、口苦,苔白膩, 此為濕熱郁結肝膽、彌漫三焦,氣機不暢,陰液偏虧, 樞機失利,膽氣出入不暢,三焦升降失常,治當手足少陽并重,治以蒿芩清膽湯去滑石、青黛為主,和少 陽、利濕熱,合左金丸( 川連、吳茱萸) 泄肝熱,加金錢草、雞內金利膽腑,旋覆花清濕熱,降逆氣,白英、麥冬清熱養陰。復診疏肝膽、暢三焦治法不變,增陰  液、理氣血,以資鞏固。

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( 收稿日期: 2016 - 11 - 29; 修回日期: 2017 - 05 - 02)

[編輯: 侯建春]