?糖尿病中醫防治指南※

2020.09.02 412

糖尿病中醫防治指南*

 中華中醫藥學會

關鍵詞:消渴、糖尿病、診療指南 

d o i :10.3969/j.issn. 1672-2779.2011.04.111

1  概述

糖尿?。―M)是由于胰島素分泌絕對或相對不足(胰島素分泌缺陷),以及機體靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低(胰島素作用缺陷)引起的以血糖水平升高,可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。目前,全世界已經確診的DM患者約1.94億,到2025年將突破3.33億。 在我國1980年DM的患病率為0.67%, 1994年為2.51%, 1996年上升到3.21%,大城市達4%~5%,患病人數達 4000萬。DM可分為原發性DM和繼發性DM,原發性DM又分為1型糖尿?。═1DM)和2型糖尿?。═2DM)。 T1DM為胰島素分泌絕對不足,T2DM為胰島素不足伴抵抗;T1DM必須使用胰島素治療,T2DM多釆用中西醫綜合控制。在DM中90%以上為T2DM,按其自然過程分為DM前期、DM期與慢性并發癥期。DM血糖嚴重升高者可發生DM酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征 等急性并發癥;長期血糖升高可導致視網膜、腎臟、周圍神經或血管等全身大血管、微血管及神經病變,是DM致死致殘的主要原因。

DM屬于中醫“消渴”、“肥胖”等范疇。出現并發癥時詳見各并發癥章節。

2  病因病機

2.1 發病因素: 稟賦異常、五臟柔弱、素體陰虛、過食 肥甘、情志失調、久坐少動、運動量減少等為DM發生的原因。稟賦異常為內因,飲食情志為外因,內外因相合而致DM。

 2.1.1 飲食因素。過食肥甘厚味及飲食結構或質量改變為主要病因?!秲冉洝吩疲骸帮嬍匙员?,腸胃乃傷”;“肥者令人內熱,甘者令人中滿”。多食肥甘,滯胃礙脾,中 焦壅滯,升降受阻,運化失司,聚濕變濁生痰,日久化 熱傷津,導致DM。

 2.1.2 久坐少動?;顒訙p少,脾氣呆滯,運化失常;脾氣既耗,胃氣亦傷,脾胃虛弱;脾不散精, 精微物質不歸正化,則為濕為痰、為濁為膏,日久化熱,導致DM。

 2.1.3 情志失調。情志失調,肝失疏泄,則中焦氣機郁滯,形成肝脾氣滯、肝胃氣滯;脾胃運化失常,飲食壅而生熱,滯而生痰,變生DM。

※基金項目:國家中醫藥管理局中醫藥標準化專題項目

2.2 病機及演變規律

  DM為食、郁、痰、濕、熱、瘀 交織為患。其病機演變基本按郁、熱、虛、損四個階段發展。發病初期以六郁為主,病位多在肝,在脾(胃); 繼則郁久化熱,以肝熱、胃熱為主,亦可兼肺熱、腸熱; 燥熱既久,壯火食氣,燥熱傷陰,陰損及陽,終至氣血 陰陽俱虛;臟腑受損,病邪人絡,絡損脈損,變證百出。 

2.3 病位、病性。

  DM病位在五臟,以脾(胃)、肝、腎 為主,涉及心肺;陰虛或氣虛為本,痰濁血瘀為標,多虛實夾雜。初期為情志失調,痰濁化熱傷陰,以標實為主;繼之為氣陰兩虛,最后陰陽兩虛,兼夾痰濁瘀血,以本虛為主。陰虛血脈運行澀滯、氣虛鼓動無力、痰濁 阻滯、血脈不利等都可形成瘀血,痰濁是瘀血形成的病 理基礎,且二者相互影響,瘀血貫穿DM始終,是并發 癥發生和發展的病理基礎;痰濁瘀血又可損傷臟腑,耗 傷氣血,使病變錯綜復雜。

3  診斷

3.1臨床表現

 3.1.1 癥狀

   3.1.1.1 DM期

   典型的DM具有多飲、多食、多尿 及體重下降;在T2DM中約50%的患者無癥狀,80%DM 患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發癥狀。

   ①主要癥狀:多飲,多尿,煩渴,渴喜冷 飲;小便頻數量多,有泡沬,或有甜味。

   ②多食易饑:食欲亢進,易饑餓,進食量多,倍于常人。

   ③體重下降:T2DM開始表現為肥胖或超重,當血糖異常升高至一定程度時,營養物質丟失,體重下降,往往伴有體力不支、倦怠乏力等。

   ④其他癥狀:心煩易怒、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟等,女子帶下量多,月經不調。

   3.1.1.2 并發癥期

   DM急性并發癥或慢性并發癥引起的臟器功能障礙等可出現相應的表現,如四肢麻木、視 力障礙、便秘或大便時干時稀、心悸心慌、眩暈、水腫、 男子性欲低下、陽痿等。

 3.1.2 體征早期病情較輕,大多無明顯體征。病情嚴重時出現急性并發癥有失水等表現,病久則發生大血管、 微血管、周圍或內臟神經、肌肉、骨關節等各種并發癥 而出現相應的體征。

3.2理化檢査

 3.2.1 血液檢査

   ①血糖:DM診斷必須釆用靜脈血漿血 糖,DM監測可用指血檢測毛細血管血糖。

   ②OGTT: DM 前期人群,或DM疑似人群(有DM家族史者,反復早 產、死胎、巨嬰、難產、流產的經產婦,或屢發瘡布癰疽 者,或皮膚及外陰瘙癢者)及DM高危人群(肥胖、高血 壓、冠心病、血脂異常)均需進行OGTT。

   ③糖化血紅蛋 白(HbAlC):血糖與紅細胞膜血紅蛋白逐漸結合形成 HbAlC,存在于紅細胞生成到破壞的全過程中,可以反映 2~3個月的平均血糖水平。

   ④糖化血清蛋白:血糖與血 清白蛋白結合形成糖化血清蛋白,可以反映近1~2周的 血糖情況。

   ⑤空腹血漿胰島素與胰島素釋放試驗:可以反 映胰島B細胞的貯備功能。

   ⑥C-肽釋放試驗:外源性注射 胰島素的病人更適合測定C-肽。

   ⑦胰島細胞自身抗體: 常見的有胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA) 和谷氨酸脫狡酶抗體(GADA)。

   ⑧血脂:DM患者的三 酰甘油、總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇均升高,而高密 度脂蛋白膽固醇降低。其中三酰甘油升高最常見。

 3.2.2 尿液檢査

   ①尿糖:正常人腎糖閾為8.96? 10.08mmol/L (160~180mg / dl),超過此水平時才出 現尿糖。

   ②尿蛋白:一般無DM腎病者陰性或偶有微量 白蛋白。

   ③尿酮體:見于DM酮癥或酮癥酸中毒時,也可因進食過少發生饑餓性酮癥。

   ④其他:DM尿路感染 時常規尿檢或尿液鏡檢可見大量白細胞。

 3.2.3 人體測量學

   ①體重指數(bodymassindex, BMI): 8141=實際體重/身高2 (ks/n?)。2001年提出中國成 人體重指數分類的推薦意見,BMI在24.0-27.9時為超 重,N28時為肥胖。

   ②腰圍與腰圍臀圍比率(waisthiprate, WHR):中國人腰圍:男性N85em、女性\80cm為腹型 肥胖。WHR二腰圍:臀圍,WHR是區分體脂分布類型 的指標,正常人:男性<0.90、女性<0.85。若男性>0.90 為中心性肥胖,女性>0.85為中心性肥胖。

 3.2.4 其他檢査當出現急性并發癥時要進行血酮、電 解質、滲透壓、酸堿度等相應的檢査

3.3 診斷標準 按照1999年WHO專家咨詢委員會對 DM的定義、分類與診斷標準。

   ①DM癥狀(多尿、多飲及不能解釋的體重下降),并且隨機(餐后任 何時間)血漿葡萄糖(VPG)^ll.lmmoVL (200mg/dl):或

   ②空腹(禁熱量攝人至少8h)血漿葡萄糖(PPG)水平>7.0mmol/L (126mg / dl);或

   ③口服葡萄糖(75g脫水葡萄糖)耐量試驗(OGTT)中2h的血漿葡 萄糖(2hPG)水平Nll.lmmol/L (200mg/dl).

注:在無引起急性代謝失代償的高血糖情況下,應在另一日重復上述 指標中任何一項,以確定DM的診斷,不推薦做第三次OGTT測定。

3.4 鑒別診斷

 3.4.1 非葡萄糖尿乳糖尿見于哺乳婦女或孕婦及嬰兒,果糖及戊糖尿見于進食大量水果后,為罕見的先天性疾患。

 3.4.2 非DM性葡萄糖尿 當過度饑餓后,一次進食大 量糖類食物,可產生饑餓性糖尿:少數正常人在攝食大 量糖類食物,或因吸收過快,可出現暫時性滋養性糖尿; 胃切除或甲亢可出現暫時性糖尿及低血糖癥狀。腎炎、 腎病等可因腎小管再吸收功能障礙而發生腎性糖尿。懷 孕后期或哺乳期婦女由于乳腺產生過多乳糖,且隨尿排 出產生乳糖尿。腦出血、大量上消化道出血、腦瘤、窒 息等,有時血糖呈暫時性過高伴尿糖為應激性糖尿。尿 酸、維生素C、葡萄糖醛酸等具有還原性物質或異煙股、 青霉素、強心昔、囉嗪類利尿劑等隨尿排泄的藥物使尿 糖出現假陽性。

 3.4.3甲狀腺功能亢進癥表現為多食、易饑、口干口 渴、怕熱多汗、急躁易怒等高代謝狀態,血甲狀腺激素 水平升高。

4治療

 4.1基礎治療

   4.1.1 飲食

   堅持做到總量控制、結構調整、吃序顛倒, 就是指每餐只吃七八分飽,以素食為主,其他為輔,營 養均衡,進餐時先喝湯、吃青菜,快飽時再吃些主食、 肉類。在平衡膳食的基礎上,根據病人體質的寒熱虛實 選擇相應的食物:火熱者選用清涼類食物,如苦瓜、蒲 公英、苦菜、苦杏仁等;虛寒者選用溫補類食物,如生 姜、干姜、肉桂、花椒做調味品燉羊肉、牛肉等;陰虛 者選用養陰類食物,如黃瓜、西葫蘆、絲瓜、百合、生 萊等;大便干結者選黑芝麻、菠菜、茄子、胡蘿卜汁、 白蘿I、汁;胃腕滿悶者選涼拌蘇葉、荷葉、陳皮絲;小 便頻數者選核桃肉、山藥、蓮子;肥胖者釆用低熱量、 粗纖維的減肥食譜,常吃粗糧雜糧等有利于減肥的食物。 針對糖尿病不同并發癥常需要不同的飲食調攝,如糖尿 病神經源性膀胱患者晚餐后減少水分攝人量,睡前排空 膀胱;合并皮膚瘙癢癥、手足癬者應控制煙酒、濃茶、 辛辣、海鮮發物等刺激性飲食;合并脂代謝紊亂者可用 菊花、決明子、枸杞子、山楂等藥物泡水代茶飲。

   4.1.2 運動

   堅持做適合自己的運動,應循序漸進、 量力而行、動中有靜、勞逸結合,將其納入日常生活 的規劃中。青壯年患者或體質較好者可以選用比較劇 烈的運動項目,中老年患者或體質較弱者可選用比較 溫和的運動項目,不適合戶外鍛煉者可練吐納呼吸或 打坐功;八段錦、太極拳、五禽戲等養身調心傳統的 鍛煉方式適宜大部分患者;有并發癥的患者原則上避 免劇烈運動。

   4.1.3 心理調節

   DM患者應正確認識和對待疾病,修 身養性,陶冶性情,保持心情舒暢,調暢氣機,樹立戰勝 疾病的信心和樂觀主義精神,配合醫生進行合理的治療 和監測。

 4.2 辨證論治DM多因稟賦異常、過食肥甘、多坐 少動,以及精神因素而成。病因復雜,變證多端。辨證當明確郁、熱、虛、損等不同病程特點。本病初始 多六郁相兼為病,宜辛開苦降,行氣化痰。郁久化熱, 肝胃郁熱者,宜開郁清胃;熱盛者宜苦酸制甜,其肺 熱、腸熱、胃熱諸證并宜辨證治之。燥熱傷陰,壯火 食氣終致氣血陰陽俱虛,則須益氣養血,滋陰補陽潤 燥。脈損、絡損諸證更宜及早、全程治絡,應根據不 同病情選用辛香疏絡、辛潤通絡、活血通絡諸法,有 利于提高臨床療效。

   DM期 多由DM前期發展而來,氣滯痰阻、脾 虛痰濕或氣滯陰虛者皆可化熱,熱盛傷津,久之傷氣, 形成氣陰兩虛,甚至陰陽兩虛。由于損傷臟腑不同,兼夾痰濁血瘀性質有別,可出現各種表現形式。

   4.2.1.1痰(濕)熱互結證 癥狀:形體肥胖,腹部脹 大,口干口渴,喜冷飲,飲水量多,腕腹脹滿,易饑多 食,心煩口苦,大便干結,小便色黃,舌質淡紅,苔黃 膩,脈弦滑?;蛞娢逍臒?,盜汗,腰膝酸軟,倦怠乏 力,舌質紅,苔少,脈弦細數。

   治法:清熱化痰。

   方藥:小陷胸湯(《傷寒論》)加減。

   瓜萎、半夏、黃連、枳實。

   加減:口渴喜飲加生石膏、知母;腹部脹滿加炒菜 靛子、焦檳榔。偏濕熱困脾者,治以健脾和胃,清熱祛 濕,用六君子湯加減治療。

   4.2.1.2熱盛傷津證癥狀:口干咽燥,渴喜冷飲,易 饑多食,尿頻量多,心煩易怒口苦,洩赤便秘,舌干紅, 苔黃燥,脈細數。

   治法:清熱生津止渴。

   方藥:消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人參湯(《傷 寒論》)加減。

   天花粉、石膏、黃連、生地黃、太子參、葛根、麥 冬、藕汁、甘草。

   加減:肝胃郁熱,大柴胡湯(《傷寒論》)加減;胃 熱,三黃湯(《備急千金要方》)加減:腸熱,增液承氣 湯(《溫病條辨》)加減;熱盛津傷甚,連梅飲(《溫病條 辨》)加減。

   4.2.1.3氣陰兩虛證癥狀:咽干口燥,口渴多飲,神 疲乏力,氣短懶言,形體消瘦,腰膝酸軟自汗盜汗,五 心煩熱,心悸失眠,舌紅少津,苔薄白干或少苔,脈弦 細數。

   忙法:益氣養陰。

   女藥:玉泉丸(《雜病源流犀燭》)或玉液湯(《醫學 —M西錄》)加減。

   天花粉、葛根、麥冬、太子參、茯苓、烏梅、黃茂、甘草。

   加減:倦怠乏力甚重用黃芷;口干咽燥甚重加麥冬、石斛。

 4.2.2并發癥期肥胖型與非肥胖型nDM日久均可導 致肝腎陰虛或腎陰陽兩虛,出現各種慢性并發癥,嚴重 者發生死亡。

   4.2.2.1 肝腎陰虛證癥狀:小便頻數,渾濁如膏,視物模糊,腰膝酸軟,眩暈耳鳴,五心煩熱,低熱額紅, 口干咽燥,多夢遺精,皮膚干燥,雀目,或蚊蠅飛舞,或失明,皮膚瘙癢,舌紅少苔,脈細數。

   治法:滋補肝腎。

   方藥:杞菊地黃丸(《醫級》)或麥味地黃湯(《壽世 保元》)

   枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡 丹皮、澤瀉。

   加減:視物模糊加莞蔚子、桑根子;頭暈加桑葉、 天麻。

   4.2.2.2 陰陽兩虛證癥狀;小便頻數,夜尿增多,渾 濁如脂如膏,甚至飲一洩一,五心煩熱,口干咽燥,神疲,耳輪干枯,面色薰黑;腰膝酸軟無力,畏寒肢涼, 四肢欠溫,陽痿,下肢浮腫,甚則全身皆腫,舌質淡, 苔白而干,脈沉細無力。

   治法:滋陰補陽。

   方藥:金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減,水腫者用 濟生腎氣丸(《濟生方》)加減。

   制附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯 苓、牡丹皮。

   加減:偏腎陽虛,選右歸飲加減;偏腎陰虛,選左 歸飲加減。

 4.2.3 兼夾證

   4.2.3.1 兼痰濁癥狀:形體肥胖,嗜食肥甘,骯腹滿 悶,肢體沉重嘔惡眩暈,惡心口黏,頭重嗜睡,舌質淡 紅,苔白厚膩,脈弦滑。

   治法:理氣化痰。

   方藥:二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。 姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、大棗。

   加減:胱腹滿悶加廣木香、枳殼;惡心口黏加砂仁、 荷葉。

   4.2.3.2兼血瘀癥狀:肢體麻木或疼痛,下肢紫暗, 胸悶刺痛,中風偏癱,或語言審澀,眼底出血,唇舌紫 暗,舌有瘀斑或舌下青筋顯露,苔薄白,脈弦澀。

   治法:活血化瘀。

   方藥:一般瘀血選用桃紅四物湯(《醫宗金鑒》)加 減,也可根據瘀血的部位選用王清任五個逐瘀湯(《醫林 改錯》)加減。

   桃仁、紅花、當歸、生地黃、川苓、枳殼、赤芍、 桔梗、炙甘草。

   加減:瘀阻經絡加地龍、全蝎;瘀阻血脈加水蛭。

4.3其他療法

  4.3.1中成藥中成藥的選用必須適合該品種的證型, 切忌盲目使用。中成藥建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、 濃縮丸或片劑。

   六味地黃丸,用于腎陰虧損,頭暈耳鳴,腰膝酸軟等。

   麥味地黃丸,用于肺腎陰虧,潮熱盜汗等。

   杞菊地黃丸,用于肝腎陰虧,眩暈耳鳴,羞明畏光等。

   金匱腎氣丸,用于腎虛水腫,腰酸腿軟等。

同時,要注意非DM藥物的選用以治療兼證,如腸 熱便秘者選復方蘆薈膠囊或新清寧,陰虛腸燥者選麻仁 潤腸丸,失眠者選安神補心丸或天王補心丹,易感冒者 選玉屏風顆粒,心煩易怒者選丹梔逍遙丸。

中西復方制劑:消渴丸,具有滋腎養陰、益氣生津 的作用,每10粒含格列苯服(優降糖)2.5mg.使用方 法類似優降糖,適用于氣陰兩虛而血糖升高的T2DM患 者。

 4.3.2針灸

   4.3.2.1 體針DM患者進行針法治療時要嚴格消毒,一 般慎用灸法,以免引起燒灼傷。針法調節血糖的常用處 方有:上消(肺熱津傷)處方:肺俞、脾俞、胰俞、尺澤、曲池、廉泉、承漿、足三里、三陰交;配穴,煩渴、 口干加金津、玉液。中消(胃熱熾盛)處方:脾俞、胃 俞、胰俞、足三里、三陰交、內庭、中骯、陰陵泉、曲 池、合谷;配穴,大便秘結加天樞、支溝。下消(腎陰 虧虛)處方:腎俞、關元、三陰交、太溪;配穴,視物 模糊加太沖、光明。陰陽兩虛處方:氣海、關元、腎俞、 命門、三陰交、太溪、復溜。

   4.3.2.2 耳針 耳針、耳穴貼壓以內分泌、腎上腺等穴 位為主。耳針療法取穴胰、內分泌、腎上腺、緣中、三 焦、腎、神門、心、肝,配穴偏上消者加肺、渴點;偏 中消者加脾、胃:偏下消者加膀胱。

 4.3.3 按摩肥胖或超重DM患者可腹部按摩中腕、水 分、氣海、關元、天樞、水道等。點穴減肥常取合谷、 內關、足三里、三陰交。也可推拿面頸部、胸背部、臀 部、四肢等部位以摩、擻、揉、按、捏、拿、合、分、輕拍等手法。

4.4 西醫治療原則

 4.4.1 DM治療的原則和代謝控制的目標 糾正DM患 者不良的生活方式和代謝紊亂,以防止急性并發癥的發 生,減少或延緩慢性并發癥的發生率與風險,提高DM 患者的生活質量。

綜合性治療:飲食控制、運動、血糖監測DM自我 管理教育和藥物治療等措施。針對病情釆用降糖、降壓、 調脂、改變不良生活習慣。

 4.4.2 飲食治療飲食治療應盡可能做到個體化,達到 平衡膳食。熱量分配:碳水化合物占55%?65%、脂肪 占25%?30%、蛋白質占15%,主副合理,粗細搭配,營養均衡;限制飲酒,特別是肥胖、高血壓和(或)高甘油三酯血癥的病人;每天食鹽限量在6g以內,尤其是高血壓病人;妊娠的DM患者應注意葉酸的補充以防止 新生兒缺陷;鈣的攝人量應保證每天1 000?1 500mg, 以減少發生骨質疏松的危險性。

 4.4.3 運動治療運動治療的原則是適量、經常性和個 體化。保持健康為目的的體力活動包括每天至少30分鐘 中等強度的活動,如慢跑、快走、騎自行車、游泳等, 運動時注意安全性。

 4.4.4 DM的治療

   4.4.4.1 口服降糖藥

   ①促胰島素分泌劑:包括磺脈類 藥物和格列奈類藥物。刺激胰島F細胞分泌胰島素增加體內胰島素的水平。

   ②雙弧類藥物:主要抑制肝臟 葡萄糖的產生,還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。

   ③a-糖昔酶抑制劑:延緩腸道對 淀粉和果糖的吸收,降低餐后血糖。

   ④格列酮類藥物: 胰島素增敏劑,可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。

選擇降糖藥物應注意的事項:肥胖、副作用、過敏 反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇;聯合用藥宜釆用不同作用機制的降糖藥物;口服 降糖藥物聯合治療后仍不能有效地控制高血糖,應釆用 胰島素治療。嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖,減少發生DM急性并發癥的危險性。待血糖得到控制后,可根據病情重新制訂治療方案。

   4.4.4.2胰島素治療T1DM要及時應用胰島素治療, T2DM可用胰島素補充治療,根據病情與經濟條件適當 選用動物或人胰島素。








(本文主要起草人:仝小林 、劉喜明 、魏軍平、 倪青 、高齊?。?nbsp;

(張文娟、楊建宇、李楊、輯)