糖尿病用藥八大家族大PK,誰家強?

2020.09.08 479
以糖尿病為代表的慢性病從本質上來說,絕大多數其實并不是一種病,而是一種生活狀態,從控制的角度來看其發生發展和生活方式密切相關,遵循長期改變生活方式、長期控制是可以有效延緩病情進展、預防延緩并發癥并最終獲得預期壽命的目的的,藥物在慢性病控制中起到了輔助生活方式、加強控制力度的作用。

但是由于人們長期以來對于慢性病的錯誤認知,將慢性病與日常感冒肺炎等常見非慢性病相比而識,并且由于藥物的控制效果在短期內會比生活方式改變明顯得多,因此往往會形成對于藥物得依賴而逐漸放棄淡化生活方式改變,如此成為一名“藥品拜物教”徒。
 
在血糖控制方面,目前業已有上市并使用的八大類非胰島素藥物,各個品類由于作用機制和研究證據不同,另外也是由于各個代表藥物公司在推廣方面的著重點之不同,因此也就造成了目前藥物使用市場格局之不同。以下分別來簡要點評一下,以供方家參考。
 
雙胍類(二甲雙胍)

二甲雙胍不可謂不經典,其經典就在于業已上市近80年,雖然經歷了風風雨雨,而且現在醫患兩屆也時不時會質疑其胃腸道反應還有實際并不存在的肝腎損害問題,但是卻依然穩扎穩打,逐步占據降糖藥物使用的“一哥”地位。

其中最奇葩的是在現下循證醫學、RCT研究結果橫行的學術推廣領域,細考起來二甲雙胍卻并無任何拿得出手的任何證據,卻也一樣為各大指南專家共識首要推薦,若論其中關鍵所在還是在于便宜二字!

尤其是在現在藥價打壓成風的時代,不首先推薦便宜的二甲雙胍在隱義上甚至成為政治不正確的等價,悠悠萬事,以此為大!

二甲雙胍還有一個可以立于不敗之地的原因在于其直至今日具體作用機制依然不明確,如此更遑論臨床采用何種指標來預測該藥有效或無效了,血糖本身就是會有波動,吃了藥后血糖從13降到10難道真的就是藥物作用么?
 

磺脲類(格列吡嗪、格列奇特、格列美脲、格列喹酮)


該類藥物也是已經上市近七八十年的老藥了,價格也是越來越便宜,而且近幾年隨著帶量采購的談判,該類藥物也幾近地板價在甩賣了。

臨床目前常用的是格列吡嗪、格列奇特、格列美脲和格列喹酮四個,其作用機制位點明確,作用效果也已臨床熟知,呈現劑量依賴性,但是最大問題是該藥物嚴重依賴患者的殘存胰島功能,而且隨著病程進展人體代謝狀況越來越糟糕(尤其是對于生活方式管理忽視的人群),殘存胰島功能只會越來越差,這倒未必是藥物導致而是人體自身原因,藥物效果也只會越來越差,因此此類藥物目前已非臨床首推品種了。

雖然其還有如ADVANCE這樣的大型臨床研究證據,但是由于其作用也就是單純補充人體胰島素之不足,隨著繼發性失效,也非常容易被胰島素替代,因此市場萎縮退化迅速。

其中格列美脲近兩年被帶量采購后市場反應的仿制品效果遠不如原研之亞莫利,其中究竟是藥品質量問題,還是原本這些患者磺脲類繼發失效問題至今不可考。

格列吡嗪由于控釋技術問題,仿制品確實難以做到24小時有效控釋。格列喹酮由于經腎排泄較少,因此在腎功能輕中度減退人群中還有一部分忠實粉絲依舊使用中。

格列奇特從降糖作用來看,還是很多人會懷念當年的達美康而不是現在的緩釋片,畢竟一天兩次口服還是可以忍受的,80-120mg每次的劑量對于餐后還有空腹的快速掌控也是很多人樂于看到的效果。
 
糖苷酶類(阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇)

該類藥物因為其中的明星藥物——拜唐蘋而創下在中國市場連續20年連續不斷增長的咋舌佳績,并且現在市場上耳熟能詳的諸如“餐后血糖”、“血糖波動”等名詞也是該市場部大力運作的結果。

該類藥物由于作用簡單,只是延緩人體對于食物碳水化合物的吸收,并且只在腸道作用而基本不會吸收入血,因此成為了一個“百搭藥”,無論是何種藥物都可以聯合使用。

即使在帶量采購之前的高價狀態下,依然可以保持每年連續不斷高速增長,不可謂不神奇。帶量采購后,隨著區域市場的劃分,有些地區出現藥品短缺狀態,不過相信已經經歷了20年洗腦的中國市場,并且一個百搭狀態,該品類依然還會有一定程度的增長。
 
格列奈類(瑞格列奈、那格列奈、米格列奈)

該類藥物和磺脲類藥物作用機制類似,僅僅只是補充胰島素的不足,同樣存在繼發性失效以及可以被胰島素簡單替換,并且該類藥物一直服用比較麻煩(三餐前服用)且價高不降,在現在帶量采購的大環境以及各個新型具有心血管保護終點藥物的圍攻下,市場也是日漸萎縮了。
 

格列酮類(羅格列酮、吡格列酮)


原本該類藥物應該會有大放異彩的機會,因為糖尿病藥物市場是從該類藥物研發上市開始才有了轟轟烈烈開展大型臨床RCT的規范,并且通過臨床研究數據可以知道該類藥物具有明顯降低糖尿病前期進入糖尿病的概率(可降低60-80%),也是臨床研究數據中有提示該類藥物具有對于銀屑病還有胰腺癌的治療預防作用,若不是2007年文迪雅事件引發的雪崩效應,相信在該類藥物的引領下,傳統內分泌糖尿病科會逐漸轉向內分泌醫美領域和內分泌相關腫瘤領域。

不過一切都已經遲了,2007年那場雪崩第一聲發令槍不知是哪家競爭對手打響,只是見到在整個雪崩中助打太平拳的不少,終于在各位藥品安全性的義正言辭下,該類藥物差點全部退出市場,直到現在也只是茍延殘喘、零敲碎打有些銷量而已。
 
格列汀類(西格列汀、沙格列汀、利格列汀、維格列汀、阿格列?。?/span>

這一類藥物曾經被寄予厚望,因為市場經歷了格列酮消退后的真空狀態,并且該類藥物還開始涉足以往藥物從未啟動的腸促胰素系統。不過由于上市后遭遇FDA關于降糖藥物CVOT評價以及長期自費不進入醫保系統,因此市場的熱度也逐漸消退;

再加上臨床應用后發現降糖效果確實短期內遠不如磺脲類,而且還是固定劑量使用,不似磺脲藥物可逐漸增加調節劑量,雖說近年來進入醫保后銷量確有大的提升,但這也只是一方面彌補當時因為自費存在的處方障礙消失,另一方面則是快速填補磺脲類因繼發失效帶來的口服藥物空窗。

該類藥物由于國產仿制品已經躍躍欲試在上市起跑線上了,而且由于當時因為市場期望過高導致的開發過度,所以將來整個品類市場占有率會穩步上升,但是分到各家碗里的面條卻也不會太多。
 

格列凈類(卡格列凈、達格列凈、恩格列凈)


這類藥物可以說是拯救了糖尿病界醫療信心的藥物,這是第一種終于做出心血管陽性保護作用的降糖藥,不過由于有了格列酮的前車之鑒,該類藥物雖然一再有利好的相關大型臨床研究結果出現,卻也不敢太過于鋒芒畢露地推廣。

另外該類藥物也確實和傳統降糖藥物不同,短期來看降糖作用并不是那么強,而且同樣也是固定劑量使用,這對于目前依然秉承降糖第一的糖尿病醫生們也確實是個挑戰。也許隨著這些新型降糖藥物的廣泛使用后才會讓糖尿病醫生們發現血糖真的不那么重要吧。
 

肽類(埃塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、利司那肽、貝那魯肽、洛賽那肽)


這類藥物一開始引起糖尿病界的興趣卻并不是因為其降糖,而是其減重作用,因此長期以來直至現在業界依然將此類藥物標簽首先定義為減肥藥,在使用方面也是對于中重度肥胖糖尿病患者會首選,但是對于體型正?;虺鼗颊吆苌儆邪汛祟愃幬镒鳛槭走x推薦的。

另外雖然此類藥物也有一些臨床研究獲得心血管陽性保護結果,但是在同一類下的各個分子間居然結果不一致,并且對于為何不一致以及此類藥物為何能夠起到心血管陽性保護作用機制并沒有一個明確結論,這也是困擾著業界對于此類藥物印象的一個死穴。

雖然目前此類藥物正在陸續進入醫保,但是由于價格依然偏貴,而且降糖效果在進入醫保廣泛應用后發現并沒有如同原先自費階段傳說的那么神奇,這也極大損害了使用該類藥物的信心。

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